冠心病护理要点PPT格式课件下载.ppt

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冠心病分型冠心病分型冠心病分型冠心病分型WHO将冠心病分为以下五型：

将冠心病分为以下五型：

隐匿型（无症状型）：

ST段压低、段压低、T波低平或倒波低平或倒置置心绞痛型：

（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：

（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：

症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心梗型：

症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致性坏死所致缺血性心肌病型：

心脏增大、心力衰竭和心律失缺血性心肌病型：

心脏增大、心力衰竭和心律失常常猝死型：

严重室性心律失常所致猝死型：

严重室性心律失常所致以上以上5种可合并出现种可合并出现心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛（anginapectorisanginapectoris）

【定义定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征痛或胸部不适为主要表现的临床综合征病因病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔腔狭窄狭窄和和/或或痉挛痉挛诱因诱因劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等急性循环衰竭等发病机制发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾发生矛盾【临床表现临床表现】

（典型）（典型）1、性质：

为压迫性不适或、性质：

为压迫性不适或紧缩性紧缩性、发闷、堵塞、烧、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感频死感；

发作时，患者；

发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解2、部位：

主要在、部位：

主要在胸骨体上、中段之后胸骨体上、中段之后，可波及心前，可波及心前区，有区，有手掌大小范围手掌大小范围，界限不很清楚；

，界限不很清楚；

常放射至左常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）部（背、上腹部等）3、持续时间：

疼痛出现后常逐步加重，然后在、持续时间：

疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内分钟内逐渐消失，一般逐渐消失，一般39，持续约一周持续约一周心动过速或过缓心动过速或过缓3、胃肠道症状、胃肠道症状疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关等有关4、心律失常：

见于、心律失常：

见于7595%病人，病人，12周内多见，周内多见，而以而以24h内最多见；

内最多见；

以室性心律失常多见，尤其是室早以室性心律失常多见，尤其是室早室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：

室颤先兆：

频发：

5bpm成对或联律：

早搏成对或呈规律性出现成对或联律：

早搏成对或呈规律性出现多源性：

同导联出现不同形态的室早多源性：

同导联出现不同形态的室早R-on-T：

早搏的：

早搏的R波落在前一搏动的波落在前一搏动的T波上波上短阵室速：

连续三个或三个以上的室早短阵室速：

连续三个或三个以上的室早5、低血压和休克：

几乎所有的病人都有低血压、低血压和休克：

几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBP仍仍40%）坏死，心）坏死，心排血量急剧下降排血量急剧下降神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等6、心衰：

约、心衰：

约3248%在起病最初几天内或疼痛、在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现休克好转阶段出现主要是急性左心衰主要是急性左心衰为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降心梗并发症心梗并发症1、乳头肌功能失调或断裂：

总发生率可高达、乳头肌功能失调或断裂：

总发生率可高达50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：

少见，常在一周内出现、心脏破裂：

少见，常在一周内出现，多为心室游离壁破，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：

主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：

主要见于左心室，发生率520%4、栓塞：

发生率、栓塞：

发生率16%，见于起病后，见于起病后12周周5、心心肌肌梗梗死死后后综综合合征征：

发发生生率率约约10%，于于心心梗梗后后数数周周至至数数月月内内出出现现，可可反反复复发发生生，表表现现为为心心包包炎炎、胸胸膜膜炎炎或或肺肺炎炎，有有发发热热、胸胸痛痛等等症症状状，可可能能为为机机体体对对坏坏死死物物质质的的过过敏敏反反应应。

（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）心电图检查心电图检查STEMI：

ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）宽而深的宽而深的Q波（坏死区波型）波（坏死区波型）T波倒置（缺血区波型）波倒置（缺血区波型）NSTEMI：

先是先是ST段普遍压低段普遍压低0.1mV（除（除aVR，有时，有时V1导联外）导联外）继而继而T波倒置加深呈对称型；

波倒置加深呈对称型；

STT改变持改变持续数日或数周续数日或数周始终不出现始终不出现Q波波部分无病理性部分无病理性Q波，无波，无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置，持续倒置，持续16月月实验室检查实验室检查血清心肌酶：

血清心肌酶：

CK：

6h内增高，内增高，24h达高峰，持续达高峰，持续34日日CK-MB：

4h内增高，内增高，1624h达高峰，持续达高峰，持续34日日心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I：

心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能：

心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出检出急性心肌梗死后急性心肌梗死后34h内开始升高，但持续时间长，对判内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利断新的梗死不利cTn-I：

1124小时达高峰，持续小时达高峰，持续710天天cTn-T：

2448h达高峰，持续达高峰，持续1014天天肌红蛋白增高肌红蛋白增高血常规：

血常规：

WBC增高，（增高，（10-20）109/L，N，ESR，持续，持续13周周心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点项目目心心绞痛痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛11、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在相同，可在较低位置或上腹低位置或上腹部部22、性、性质压榨性或窒息性榨性或窒息性相似，但更相似，但更剧烈烈33、诱因因劳力、情激、受寒、力、情激、受寒、饱餐等餐等不常有不常有44、时限限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长，数小，数小时或或1-21-2天天55、频率率频繁繁发作作不不频繁繁66、硝酸甘油、硝酸甘油疗效效显著著缓解解作用作用较差差气喘或肺水气喘或肺水肿极少极少常有常有血血压升高或无升高或无显著改著改变常降低，甚至常降低，甚至发生休克生休克坏死坏死物物质吸收吸收表表现11、发热无无常有常有22、WBCWBC、NN无无常有常有33、ESRESR增快增快无无常有常有44、血清心肌、血清心肌酶酶增高增高无无常有常有心心电图变化化无无变化或化或暂时性性STSTTT变化化有特征性和有特征性和动态性性变化化【治疗要点【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理的就地处理院前急救院前急救缩小梗死面积，保护缺血心肌缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）（主要依靠药物）溶栓治疗溶栓治疗介入治疗（划时代的里程碑）介入治疗（划时代的里程碑）

（一）解除疼痛

（一）解除疼痛1、吗啡、吗啡3-10mg静脉注射，根据病情酌情重复使用；

静脉注射，根据病情酌情重复使用；

关注有无呼吸抑制；

休克、关注有无呼吸抑制；

休克、昏迷患者禁用。

昏迷患者禁用。

2、持续硝酸甘油静脉泵入，密切监测心率、持续硝酸甘油静脉泵入，密切监测心率、BP等生命体征变化。

等生命体征变化。

（二）再灌注心肌

（二）再灌注心肌起病起病36h最多在最多在12h内，使闭塞的冠脉再通内，使闭塞的冠脉再通心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善1、溶栓疗法：

、溶栓疗法：

原理：

纤维蛋白溶酶原激活剂纤维蛋白溶酶原激活剂激活激活血栓中纤维蛋白溶酶原血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶溶解溶解冠脉中血栓冠脉中血栓溶栓适应证溶栓适应证2个以上导联个以上导联ST抬高（胸导联抬高（胸导联0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV）或或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄小时，年龄75岁者岁者ST段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊岁，经慎重权衡利弊仍可考虑仍可考虑ST段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广泛，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑段抬高者仍可考虑溶栓禁忌证溶栓禁忌证既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件近期（近期（24周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外）颅内肿瘤；

可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；

可疑为主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢）或慢性严重高血压病史性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期（近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏苏或较长时间的心肺复苏近期（近期（3周）外科大手术；

近期（周）外科大手术；

近期（2周）曾有在不能压周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术迫部位的大血管行穿刺术其他：

妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使其他：

妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等用者等溶栓常用药物溶栓常用药物尿激酶（尿激酶