ICU镇静问题漫谈PPT格式课件下载.pptx

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72.0%28.0%好转无好转生理不良事件调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出汗口渴疼痛马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究.解放军医学杂志.2008,33（8）:

957生理不良事件42.7%57.3%良好受影响睡眠饮食26.1%73.9%良好受影响生理不良事件ICU期间身体不适82.1%17.9%YESNO4、疲劳感（Q6）A:

有134（57.3）B:

无100（42.7）5、出汗（Q7）A:

有105（44.9）B:

无127（54.3）6、口渴（Q8）A:

是188（80.3）B:

否46（19.7）7、疼痛（Q15）A:

有176（75.2）B:

无58（24.8）生理不良事件ICU期间生理不适（7项指标中）严重：

4项以上较严重：

1-3项无不适：

0项74.4%22.6%3.0%严重较严重无影响睡眠的ICU因素记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药FreedmanNS,KotzerN,SchwabRJ.Patientperceptionofsleepqualityandetiologyofsleepdisruptionintheintensivecareunit.AMJRESPIRCRITCAREMED1999;

159:

11551162.ICU环境因素65.8%34.2%不能忍受能忍受噪音医护操作74.8%25.2%不能耐受能耐受（翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等）NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！

我们成了恐怖分子?

!

中国ICU的镇静现状系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静未给予任何镇痛、镇静剂马朋林中国危重病急救医学2008中国ICU的镇静现状镇静计划总例数（%）MV例数（%）系统镇静24（10.3）24（14.7）连续镇静73（31.2）58（35.6）间断镇静27（11.5）20（12.3）无镇静110（47.0）61（37.4）合计234（100）163（100）镇静&

心理/生理不良经历镇静方式心理不良经历严重生理不适系统镇静6（25.0）14（58.3）连续镇静38（51.4）57（77.0）间断镇静20（66.7）22（81.5）无镇静99（87.1）81（74.3）马朋林中国危重病急救医学2008病例数（N=87）CPR时处理措施对照组26用软布帘隔离心理组33专职护士进行心理护理镇静组28咪唑安定0.1mg/kg静脉注射李秦，中国危重病急救医学2008；

20（4）:

193-196CPR对邻床清醒患者的影响心率的变化动脉收缩压的变化对血糖的影响对血浆肾上腺素水平的影响镇静的必要性推荐意见：

所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。

（C级）中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）.中国实用外科杂志,2006,26（12）:

893话题镇静的必要性关于每日中断镇静（dailyinterruptionofsedation，DIS）谵妄与镇静镇痛药杰克逊死于丙泊酚?

如何安全有效地进行镇静治疗过度镇静的危害昏迷呼吸抑制、撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成连续输注镇静的利弊与间断给药镇静（intermittentbolusInfusion）比较优点：

提供更稳定的镇静水平，增加患者舒适度缺点：

延长机械通气、ICU留住和住院时间妨碍神经学检查，难鉴别神智改变的原因（镇静?

神经学损害?

）KressJP,PohlmanAS,OConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NewEnglandJournalofMedicine.May182000;

342（20）:

1471-1477.连续静脉输注镇静延长机械通气时间KollefMH,LevyNT,AhrensTS,SchaiffR,PrenticeD,ShermanG.Theuseofcontinuousi.v.sedationisassociatedwithprolongationofmechanicalventilation.Chest1998;

114:

541-8.Kress的DIS试验KressJP,PohlmanAS,OConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.机械通气危重患者每日中断镇静输注NEnglJMed2000;

342:

1471-1477Kress的DIS试验随机对照试验128例内科ICU成人患者接受机械通气和连续输注镇静药分组干预组：

每日中断镇静输注，至患者唤醒对照组：

经治医生判断是否中断输注NEnglJMed2000;

1471-1477镇静方案Kress的DIS试验平均机械通气时间：

干预组4.9天、对照组7.3天（P=0.004）平均留住ICU天数：

干预组6.4天、对照组9.9天（P=0.02）并发症（自行拔管）：

干预组3例（4%）、对照组4例（7%,P=0.88）.NEnglJMed2000;

1471-1477机械通气时间的KaplanMeier分析Afteradjustmentforbase-linevariables（age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure）,mechanicalventilationwasdiscontinuedearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup（relativeriskofextubation,1.9;

95percentconfidenceinterval,1.3to2.7;

P0.001）.ICU留住时间的KaplanMeier分析Afteradjustmentforbase-linevariables（age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure）,dischargefromtheICUoccurredearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup（relativeriskofdischarge,1.6;

95percentconfidenceinterval,1.1to2.3;

P=0.02）.Kress的DIS试验结论DIS用于机械通气患者的一种安全和实用的方法此举缩短机械通气和ICU留住时间，减少苯二氮卓类药的剂量也有助于医生进行每日神经学检查，以评估难以解释的精神状态改变NEnglJMed2000;

1471-1477得到广泛认可后续相继发表的研究，结果同样喜人“镇静休假（Sedationholidays）”“每日镇静休假（DailySedationVacations）”每日唤醒试验（Dailyawakening）得到选为指南和机构的认可推荐SSC指南（2008）IHI（美国健康研究院）ACCM和SCCM镇静指南（2002）重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）DIS总是最优？

Randomizedtrialcomparingdailyinterruptionofsedationandnursing-implementedsedationalgorithminmedicalintensivecareunitpatients比较内科ICU患者每日中断镇静与护士执行按流程镇静的随机试验deWitM,GenningsC,JenveyWI,EpsteinSK.CriticalCare2008,12:

R70DIS总是最优？

内科ICU，18岁以上发热的机械通气患者随机分组：

每日中经中断组（DIS）按流程镇静组（SA）排除标准：

严重神经认知功能障碍、应用肌松剂、气管切开研究终点：

总机械通气时间28天无机械通气存活deWitM,etal.CritCare.2008;

12（3）:

R70.DIS总是最优？

纳入72例患者后，提前终止DIS36例，SA38例组间特征相近（年龄、性别、种族分布、APACHEII评分、机械通气理由）受DSMB（安全监测委员会）传唤：

因DIS有更高住院死亡率但未确定DIS与死亡率增加间的因果关系deWitM,etal.CritCare.2008;

中期分析显示，DIS组机械通气时间更长（6.7vs.3.9d;

P=0.0003）序贯性器官衰竭评分（SOFA）改善缓慢（0.70vs.0.23u/d;

P=0.025）ICU留住时间更长（15vs.8d;

P0.0001）住院期更长（23vs.12d;

P=0.01）deWitM,etal.CritCare.2008;

R70.机械通气天数每日中断镇静组按流程镇静组p24h的成人重症患者按1:

1随机（非盲）接受：

无镇静（n=70）镇静（n=70，对照组）（20mg/mLpropofol输注48h,随后1mg/mL咪达唑仑）每日中断镇静，直至清醒两组均予分次剂量的吗啡治疗（2.5or5mg）主要终点：

28天里无机械通气时间机械通气-无镇静？

丹麦Odense大学医院综合性ICU主要发现增加无机械通气天数无镇静（n=55;

mean13.8days,SD11.0）每日中断镇静（n=58;

mean9.6days,SD10.0）平均差4.2days,95%CI0.3-8.1;

p=0.0191）.更短ICU留住时间（p=0.0316）30天里的住院期更短（p=0.0039）意外拔管、脑部CT或MRI需求、VAP等无差别谵妄躁动发生率更高（n=11,20%vsn=4,7%;

p=0.0400）.无镇静-缩短ICU留住时间无镇静缩短住院时间INTERPRETATIONNosedationofcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilationisassociatedwithanincreaseindayswithoutventilation.Amulticentrestudyisne