临床医学概论消化性溃疡优质PPT.ppt

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的屏障功能有关。

二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药（NSAID）n10%25%的的PU发生率，发生率，1%4%的出血、穿孔的出血、穿孔率率n种类、剂量、疗程，年龄、抗凝剂、糖皮质激素种类、剂量、疗程，年龄、抗凝剂、糖皮质激素n局部作用：

直接损伤胃黏膜局部作用：

直接损伤胃黏膜n系统作用：

抑制系统作用：

抑制COX-1导致生理性导致生理性前列腺素前列腺素E的的合成不足合成不足，削弱黏膜的保护作用，削弱黏膜的保护作用nNSAID和和H.Pylori是引起是引起PU的两个独立因素，的两个独立因素，两者是否有协调作用尚无定论两者是否有协调作用尚无定论三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶nPU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在在“H.Pylori时代时代”仍未改变仍未改变n胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH44，失活失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H+近年来，非近年来，非H.Pylori、非、非NSAID、非胃泌、非胃泌素瘤相关的素瘤相关的PU报道有所增加，这类患者病因报道有所增加，这类患者病因未明，是否与高酸分泌有关尚待研究。

未明，是否与高酸分泌有关尚待研究。

（一）吸烟

（一）吸烟吸烟可增加胃酸分泌吸烟可增加胃酸分泌减少十二指肠及胰腺碳酸氢盐分泌减少十二指肠及胰腺碳酸氢盐分泌影响胃十二指肠协调运动影响胃十二指肠协调运动增加粘膜损害性氧自由基增加粘膜损害性氧自由基四、其他因素四、其他因素

（二）遗传因素

（二）遗传因素nPU有家族史：

发病率是一般人群的有家族史：

发病率是一般人群的3倍倍“O”型血人群发病率可高出型血人群发病率可高出40%n现现“遗传因素遗传因素”受到挑战，受到挑战，“家族史家族史”可可能为能为H.Pylori感染的感染的“家庭聚集家庭聚集”现象现象（三）应激（三）应激n情绪应激可能主要起诱因作用，情绪应激可能主要起诱因作用，可能通可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动、黏膜血流的调控而引起溃疡动、黏膜血流的调控而引起溃疡（四）胃十二指肠运动异常（四）胃十二指肠运动异常n部分部分DU患者胃排空快患者胃排空快十二指肠球部酸负荷加大十二指肠球部酸负荷加大黏膜损伤黏膜损伤n部分部分GU患者胃排空延缓患者胃排空延缓十二指肠液反流十二指肠液反流胃胃粘膜损害粘膜损害目前认为，胃十二指肠运动异不大可能是原发目前认为，胃十二指肠运动异不大可能是原发病因，但可加重病因，但可加重H.Pylori或或NSAID对粘膜的损害对粘膜的损害n总之，总之，PUPU是一种多因素疾病，其中是一种多因素疾病，其中H.Pylori和和NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭侵袭因素和防御因素失去平衡因素和防御因素失去平衡的结果，的结果，胃酸胃酸在溃疡形在溃疡形成中起关键作用。

成中起关键作用。

病病理理n部位部位：

DU95%在球部，少数发生于球后部（球在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；

后溃疡）；

GU85%发生于胃角和胃窦小弯发生于胃角和胃窦小弯n形态：

形态：

溃疡一般为单个，圆形或椭圆形，溃疡一般为单个，圆形或椭圆形，DU直径直径多小于多小于10mm，GU稍大。

溃疡边缘光整、底部洁净，稍大。

溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成上面覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。

由肉芽组织构成上面覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。

活动期常伴炎症，可有出血、穿孔；

愈合期可出现瘢活动期常伴炎症，可有出血、穿孔；

愈合期可出现瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中消化性溃疡的临床特点：

消化性溃疡的临床特点：

n慢性过程慢性过程（数年至数十年）（数年至数十年）n周期性发作周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性，多在，发作期与缓解期交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发作秋冬或冬春之交发作n发作时上腹痛呈发作时上腹痛呈节律性节律性临床表现临床表现一、主要症状一、主要症状-节律性疼痛节律性疼痛疼痛原因：

疼痛原因：

n溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低n局部肌张力的增高或痉挛局部肌张力的增高或痉挛n胃酸刺激溃疡面的神经末梢胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：

疼痛性质：

n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：

疼痛部位：

nGU剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左nDU上腹正中或偏右上腹正中或偏右疼痛的节律性：

疼痛的节律性：

nDU：

进食进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）nGU：

进食进食疼痛疼痛缓解缓解（多（多为餐后痛，一小时左右发作）为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状二、其它症状n伴随症状：

伴随症状：

上腹膨胀、嗳气、反酸，上腹膨胀、嗳气、反酸，以以GU多见多见n并发症症状：

并发症症状：

后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔急性穿孔急性穿孔出血出血幽门梗阻幽门梗阻三、体征三、体征n缓解期：

无明显体征缓解期：

无明显体征n发作期：

上腹部有稳定而局限的压痛点发作期：

上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃疡四、特殊类型的消化性溃疡n复合性溃疡复合性溃疡：

幽门梗阻发生率较高：

幽门梗阻发生率较高n幽门管溃疡幽门管溃疡：

症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现：

症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔n球后溃疡球后溃疡：

夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血：

夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血n巨大溃疡：

巨大溃疡：

指直径大于指直径大于2cm的溃疡。

疗效差，要与胃癌鉴别的溃疡。

疗效差，要与胃癌鉴别n老年消化性溃疡老年消化性溃疡：

临床表现多不典型，无症状者多见，：

临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大，易误诊为胃癌体上部或胃底部，溃疡常较大，易误诊为胃癌n无症状性溃疡无症状性溃疡：

约：

约15%35%，老年人多见，常以出血、穿孔为首发，老年人多见，常以出血、穿孔为首发症状；

症状；

NSAID引起的溃疡近半数无症状引起的溃疡近半数无症状实验室和其他检查实验室和其他检查1.1.胃镜检查胃镜检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线性，内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线性，边缘整齐，底部覆盖有白色或灰白色渗出物，边缘整齐，底部覆盖有白色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。

周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。

十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡实验室和其他检查实验室和其他检查2.X线钡餐检查线钡餐检查溃疡龛影溃疡龛影可确诊。

可确诊。

80%90%有阳性发现有阳性发现局限性：

溃疡较小或较浅可能漏诊、十二指局限性：

溃疡较小或较浅可能漏诊、十二指肠球部畸形有多种解释、活动性上消化道出肠球部畸形有多种解释、活动性上消化道出血禁忌、不能确定良恶血禁忌、不能确定良恶胃窦部圆形龛影胃窦部圆形龛影胃角部突出腔外的龛影胃角部突出腔外的龛影3.3.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（H.Pylori）检测：

）检测：

n侵入性侵入性试验试验：

快速尿素酶试验（首选）、组织学：

快速尿素酶试验（首选）、组织学检查、检查、H.Pylori培养培养n非侵入性试验非侵入性试验：

13C、14C尿素呼气试验（尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、根除治疗后复查的首选方法）、粪便粪便H.Pylori抗原检测、血清学检查（定性检测血抗原检测、血清学检查（定性检测血清抗清抗H.PyloriIgG抗体）抗体）n近期用抗生素、近期用抗生素、PPI、铋剂可有假阴性，血清学除、铋剂可有假阴性，血清学除外外nGU：

胃酸分泌正常或低于正常胃酸分泌正常或低于正常nDU：

部分部分DU胃酸分泌胃酸分泌n对对PU的诊断与鉴别诊断价值不大的诊断与鉴别诊断价值不大n主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：

主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：

胃酸、胃泌素同时胃酸、胃泌素同时nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%4.4.胃液分析胃液分析n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；

血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；

胃酸高，胃泌素低胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时胃泌素瘤时,两者同时升高两者同时升高,胃泌素胃泌素200pg/mlnPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.5.血清胃泌素测定血清胃泌素测定诊诊断断1.病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：

发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：

发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。

有阳性发现。

3.内镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊鉴别诊断鉴别诊断1.1.功能性消化不良：

功能性消化不良：

n有消化不良的症状，无器质性