13治疗慢性心脏功能不全药PPT资料.ppt

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氨力农氨力农利尿药：

利尿药：

氢氯噻嗪氢氯噻嗪、呋塞米呋塞米、安体舒通安体舒通血管扩张药：

血管扩张药：

硝普钠硝普钠Ca2+通道阻滞药：

通道阻滞药：

氨氯地平氨氯地平ACEI：

卡托普利卡托普利AT1阻断药：

阻断药：

氯沙坦氯沙坦普萘洛尔普萘洛尔强心苷强心苷（cardiacglycoside）来源：

玄参科、夹竹桃科植物来源：

玄参科、夹竹桃科植物紫花洋地黄，毛花洋地黄紫花洋地黄，毛花洋地黄代表药物：

代表药物：

洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（Digitoxin）地高辛（地高辛（Digoxin）去乙酰毛花苷（去乙酰毛花苷（Deolanoside,又又名西地兰）名西地兰）毒毛花苷毒毛花苷K（StrophanthinK）结构强心苷强心苷构效关系：

3、14、17苷元苷元糖糖甾核甾核不饱和内酯环不饱和内酯环体内过程脂溶性由高到低排列：

脂溶性由高到低排列：

洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高地高辛辛毛花苷丙毛花苷丙毒毛花苷毒毛花苷KK吸收吸收：

口服生物利用度与药物脂溶性成正：

口服生物利用度与药物脂溶性成正相关。

相关。

分布：

代谢：

排泄：

药理作用与机制一一心脏心脏1正性肌力作用正性肌力作用positiveinotropicaction

（1）加强心肌收缩力，收缩幅度）加强心肌收缩力，收缩幅度，收缩，收缩时间时间，心肌收缩敏捷，心肌收缩敏捷

（2）明显增加衰竭心脏的心输出量）明显增加衰竭心脏的心输出量（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用心肌收缩过程由三方面的因素决定，心肌收缩过程由三方面的因素决定，收缩蛋白及调节蛋白；

收缩蛋白及调节蛋白；

物质代谢与能量供应；

兴奋兴奋-收缩偶联的关键物质收缩偶联的关键物质Ca2+量。

量。

3Na+2K+Na+iCa2+iNKAK+iNCE（-）强心苷强心苷NKA=Na+-K+-ATP酶酶NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换强心苷作用机制示意图正性肌力机制正性肌力机制2负性频率作用负性频率作用（negativechronotropicaction）PP舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血利于衰竭利于衰竭利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复心脏恢复心脏恢复治疗量对正常心率影响小治疗量对正常心率影响小对心功能不全伴心率加快者，则可显著减慢心对心功能不全伴心率加快者，则可显著减慢心率率应用强心苷后，心输出量增加，反射性兴奋迷应用强心苷后，心输出量增加，反射性兴奋迷走神经走神经增敏窦弓压力感受器，抑制交感神经活性，增增敏窦弓压力感受器，抑制交感神经活性，增强迷走神经活性强迷走神经活性3强心苷强心苷对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响电生理特性电生理特性窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期机制：

1.降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：

降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：

通通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外外流，增加最大舒张电位，使自律性降低。

流，增加最大舒张电位，使自律性降低。

2.减慢房室结传导性（负性传导）：

减慢房室结传导性（负性传导）：

增强迷走增强迷走神经活性，抑制神经活性，抑制Ca2内流。

内流。

3.缩短心房肌有效不应期：

缩短心房肌有效不应期：

是迷走神经促是迷走神经促K+外流所外流所介导。

介导。

4.提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：

提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：

通过抑通过抑制浦氏纤维的制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺酶，使胞内缺K+，减，减少最大舒张电位，导致自律性提高。

是强心苷中少最大舒张电位，导致自律性提高。

是强心苷中毒引起心律失常的机制。

毒引起心律失常的机制。

5.使心房传导速度加快：

使心房传导速度加快：

兴奋迷走神经，促进兴奋迷走神经，促进K+外流，使心房肌静息电位加大，提高外流，使心房肌静息电位加大，提高0相除极速相除极速率而使心房的传导加快率而使心房的传导加快4对心电图的影响对心电图的影响治疗量即可出现：

治疗量即可出现：

T波压低、甚至倒置，波压低、甚至倒置，S-T段呈鱼钩状；

段呈鱼钩状；

P-R间期延长，间期延长，由房室传导减慢所致由房室传导减慢所致Q-T间期缩短，间期缩短，表示心肌收缩期缩短表示心肌收缩期缩短P-P间隔延长，间隔延长，表示心率减慢表示心率减慢治疗量强心苷使治疗量强心苷使ECGSTECGST段降低呈鱼钩状段降低呈鱼钩状二二其他作用其他作用直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌利尿利尿：

增加肾血流量；

抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，酶，减少对减少对Na+的再吸收。

的再吸收。

对神经系统的作用：

兴奋脑干副交感神经中兴奋脑干副交感神经中枢；

枢；

中毒量时可兴奋延髓催吐化学感受区引起呕中毒量时可兴奋延髓催吐化学感受区引起呕吐中枢兴奋吐中枢兴奋临床应用临床应用1慢性心功能不全慢性心功能不全：

对伴有房颤和心率加快的对伴有房颤和心率加快的CHF效果最好效果最好对风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引对风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好起的心衰效果好对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功能不全疗效较差能不全疗效较差对肺源性心脏病、严重心肌损伤引起的心功能不对肺源性心脏病、严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差全疗效差对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能不全疗效很差不全疗效很差临床应用临床应用1慢性心功能不全慢性心功能不全：

对中度对中度CHF可用地高辛与噻嗪类利尿药及保钾利可用地高辛与噻嗪类利尿药及保钾利尿药合用尿药合用对重度对重度CHF可选用毛花苷丙和毒毛花苷可选用毛花苷丙和毒毛花苷K，毛花，毛花苷丙减慢心率的作用比毒毛花苷苷丙减慢心率的作用比毒毛花苷K强，但后者扩强，但后者扩张冠脉血管作用好张冠脉血管作用好对慢性对慢性CHF可选用洋地黄毒苷和地高辛，对急性可选用洋地黄毒苷和地高辛，对急性CHF可选用毛花苷丙和毒毛花苷可选用毛花苷丙和毒毛花苷K2心律失常心律失常心房纤颤心房纤颤减慢房室传导，使房颤冲动在房室减慢房室传导，使房颤冲动在房室结中结中“隐匿隐匿”而减慢心室率而减慢心室率心房扑动心房扑动缩短心房的有效不应期缩短心房的有效不应期使扑动转变为颤动使扑动转变为颤动隐匿性传导隐匿性传导心室率减慢心室率减慢部分病例可恢复窦性节律部分病例可恢复窦性节律阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速毒性反应毒性反应1胃肠道反应：

胃肠道反应：

恶心，呕吐，腹泻，厌食恶心，呕吐，腹泻，厌食2NS反应：

反应：

头痛，失眠，头晕，疲乏头痛，失眠，头晕，疲乏停药指征：

停药指征：

a视觉障碍：

视觉障碍：

视力模糊，复视，阅读困难视力模糊，复视，阅读困难b色觉障碍：

色觉障碍：

黄视，绿视黄视，绿视3心脏毒性心脏毒性：

（1）各型快速型心律失常：

）各型快速型心律失常：

室早，二联律、三联律，室速，室颤

（2）房室传导阻滞）房室传导阻滞（3）窦缓）窦缓中毒的防治中毒的防治

（1）预防：

）预防：

警警惕惕中中毒毒先先兆兆和和停停药药指指征征：

频频发发室室早早、窦窦缓、色觉异常等缓、色觉异常等监监测测强强心心苷苷血血药药浓浓度度地地高高辛辛应应33ngngmlml，洋地黄毒苷应洋地黄毒苷应4545ngngmlml及时纠正影响强心苷毒性的因素及时纠正影响强心苷毒性的因素低低血血钾钾、低低血血镁镁、酸酸血血症症、缺缺氧氧以以及及弥弥漫漫性性心心肌肌和和传传导系统疾病、慢性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等导系统疾病、慢性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等

（2）治疗：

）治疗：

a停药：

强心苷，排钾利尿药，停药：

强心苷，排钾利尿药，b补钾补钾：

c抗心律失常抗心律失常：

室速室速：

苯妥英钠苯妥英钠，利多卡因，利多卡因窦缓窦缓：

阿托品：

阿托品d地高辛抗体地高辛抗体：

给药方法给药方法经典两步给药法经典两步给药法：

全效量达全效量达“洋地黄化洋地黄化”维持量维持疗效维持量维持疗效每日维持量疗法每日维持量疗法：

每每日日给给维维持持量量，经经4455个个tt1/21/2（地地高高辛辛约约需需6-76-7天），可达到稳态血药浓度天），可达到稳态血药浓度用药注意事项用药注意事项用量个体化用量个体化正确选择制剂正确选择制剂合并用药的影响合并用药的影响合用奎尼丁应减少地高辛用量的合用奎尼丁应减少地高辛用量的30305050合用排钾利尿药适量补钾合用排钾利尿药适量补钾钙钙拮拮抗抗药药维维拉拉帕帕米米可可抑抑制制地地高高辛辛经经肾肾小小管管分分泌泌引引起起缓慢性心律失常缓慢性心律失常拟拟肾肾上上腺腺素素药药可可提提高高心心肌肌自自律律性性，使使心心肌肌对对强强心心苷苷的敏感性增高的敏感性增高受体激动药和受体激动药和DADA受体激动药受体激动药用药理由用药理由衰衰竭竭心心脏脏受受体体下下调调、受受体体与与GsGs蛋蛋白白脱脱偶偶联联、GiGi蛋白增加，使蛋白增加，使GsGs与与GiGi蛋白平衡失调蛋白平衡失调药药物物往往往往作作用用短短暂暂，易易产产生生快快速速耐耐受受性性，且易引起且易引起心率加快心率加快和和心律失常心律失常主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人常用药物：

常用药物：

多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺、异波帕异波帕明明、扎莫特罗扎莫特罗磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药作用机制作用机制：

抑制抑制PDE-IIIcAMP含量含量正性肌力作用正性肌力作用血管舒张血管舒张心输出量心输出量心脏负荷心脏负荷氨力农（amrinone）人工合成的正性肌力作用药人工合成的正性肌力作用药明显增加心肌收缩力和一定的扩张外周血明显增加心肌收缩力和一定的扩张外周血管的作用，减轻心脏负荷，增加心输出量，管的作用，减轻心脏负荷，增加心输出量，改善心功能