中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读PPT推荐.ppt
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肌松监测。
条件具备，强烈建议监测。
未来方向：
闭环靶控镇静与肌松输注系统未来方向：
闭环靶控镇静与肌松输注系统脆弱脑功能早期预警监测及干预脆弱脑功能早期预警监测及干预实时动脉血压监测（实时动脉血压监测（基线血压维护）基线血压维护）rSO2PaCO2SpO2HbFiO2脆弱肺功能早期预警监测及干预脆弱肺功能早期预警监测及干预PAW潮气末二氧化碳波形潮气末二氧化碳波形+PETCO2PaO2/FiO2+PaCO2呼吸频呼吸频率率+节律节律肺部听诊肺部听诊其它其它脆弱心功能早期预警监测及干预脆弱心功能早期预警监测及干预ECG（II+V5,ECG（II+V5,心肌缺血检测心肌缺血检测80%80%）心率及心律（术中基线心率维持）心率及心律（术中基线心率维持）血压（血压（20%20%，脆弱脑，脆弱脑:
基线血压以上）基线血压以上）心脏前负荷：
容量指标心脏前负荷：
容量指标-SVV,PPV,SV%等等;
压力指标：
CVP,PAWP:
慎重慎重SVI/CIScvO2/SmvO2血乳酸血乳酸DO2/VO2cTnI其它。
其它。
干预流程：
血管内容量（前负荷）血管内容量（前负荷）血压（血管收缩药）血压（血管收缩药）SVI:
正正性肌力药物性肌力药物确保确保SVI25ml/（跳跳.m2）老年患者的常规监测老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测脆弱脏器功能监测优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗凝患者）凝患者）椎管内麻醉椎管内麻醉/外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与阿片类镇痛药物。
因骨折行髋关节置换患者可在摆位前阿片类镇痛药物。
因骨折行髋关节置换患者可在摆位前实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。
实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。
如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，TCI靶控输靶控输注均可采用，但注均可采用，但应从低剂量应从低剂量/低血浆浓度开始滴定低血浆浓度开始滴定，直至，直至合适麻醉深度。
诱导过程中密切关注循环改变并做及时合适麻醉深度。
诱导过程中密切关注循环改变并做及时处置。
处置。
老年患者麻醉方式选择老年患者麻醉方式选择麻醉药物选择麻醉药物选择以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则脆弱脑功能：
慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物脆弱脑功能：
慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物；
脆弱肝肾功能：
慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药脆弱肝肾功能：
慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药物可减轻肌松残余效应。
物可减轻肌松残余效应。
脆弱肺功能或高龄患者（脆弱肺功能或高龄患者（7575岁），推荐给与短效镇静岁），推荐给与短效镇静与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
椎管内麻醉椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。
外周神经阻滞优选罗哌卡因。
非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛辅助术中镇静辅助术中镇静有效的椎管内麻醉有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物如果需给予，优选如果需给予，优选22受体阻断剂，如右美托咪啶。
受体阻断剂，如右美托咪啶。
辅助术中镇痛辅助术中镇痛在麻醉效果欠缺情况下给与；
在麻醉效果欠缺情况下给与；
尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合NSAIDSNSAIDS类药物类药物如舒芬太尼，从小剂量开始给与（如舒芬太尼，从小剂量开始给与（2.52.5g）,g）,总剂量不超过总剂量不超过0.10.10.20.2g/kg;
g/kg;
辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。
如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。
术中输液输血管理术中输液输血管理首选液体类型首选液体类型乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体大型手术围术期复合胶体溶液：
大型手术围术期复合胶体溶液：
术后转归影响不弱于单纯晶体溶液术后转归影响不弱于单纯晶体溶液术前脆弱肾功能患者：
术前脆弱肾功能患者：
肾损伤，肾功能不全及肾透析：
慎用胶体溶液肾损伤，肾功能不全及肾透析：
慎用胶体溶液术前并存严重脓毒症患者：
术前并存严重脓毒症患者：
慎用胶体溶液。
目标导向液体管理策略目标导向液体管理策略机械通气条件机械通气条件：
Vt8ml/kgVt8ml/kg无严重心脏瓣膜疾病无严重心脏瓣膜疾病SVV13%PPV10%（Vt:
8ml/kg）,13%（13%（Vt:
10ml/kg）可诊断容量不足可诊断容量不足容量冲击试验：
容量冲击试验：
5min5min以上输注以上输注3ml/kg（标准体重），标准体重），SV%SV%是否是否10%如果如果10%,容量冲击试验阳性，可重复直至容量冲击试验阳性，可重复直至10%;
维持量维持量;
1;
12ml/kg/hr2ml/kg/hr。
非机械通气麻醉：
容量冲击试验，方法如上。
基于基于GDTGDT的血流动力学处理流程：
的血流动力学处理流程：
容量状态容量状态若血压若血压基线血压基线血压80%80%，缩血管药物，缩血管药物若若SVI25ml/（跳跳.min）,或或CI2.5L/（min.m2）,正性肌力药物正性肌力药物液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？
液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？
DO2/VO2平衡是关键平衡是关键DO2=COCaO210=HRSV（Hb1.39SaO2+0.003PaO2）10如果患者如果患者SaO2为为100%,微创手术出血量较少，可简化为：
微创手术出血量较少，可简化为：
=HRSVHb1.3910老年患者老年患者95%以上均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理中需以上均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理中需要维持要维持HR在基线心率，依赖增快心率达到在基线心率，依赖增快心率达到DO2最大并不现实，因此最大并不现实，因此DO2维持维持最优化取决于最优化取决于SV的最大化的最大化=HRSVHb1.3910SVSV最大化需要最大化需要GDFTGDFT的液体反应性指标术中维持正常的液体反应性指标术中维持正常左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量SVSVP=每次机械通气引起前每次机械通气引起前负荷的荷的变化化PP呼吸导致每搏量的变化可判断呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处当前所处FSFS曲线的具体位点曲线的具体位点SVV13%;
PPV10%,SVV13%;
PPV10%,SV10%SV13%;
PPV10%SVV13%;
PPV10%SV10%SV10%达到达到DODO22最优化后，确保组织灌注最优化还需考虑：
最优化后，确保组织灌注最优化还需考虑：
老年患者的血管张力老年患者的血管张力胃肠疾病相关的血管张力降低比较常见胃肠疾病相关的血管张力降低比较常见预防性缩血管药物应用应成为常规预防性缩血管药物应用应成为常规脏器的灌注压力脏器的灌注压力高危脏器为血压维护的底线高危脏器为血压维护的底线并存高危脑功能与高危肾功能患者并存高危脑功能与高危肾功能患者-基线血压基线血压无监测设备的容量管理策略无监测设备的容量管理策略腹腔镜外科手术腹腔镜外科手术参考输液量：
参考输液量：
335ml/（kg.hr）5ml/（kg.hr）标准体重标准体重开腹手术开腹手术参考输液量：
557ml/（kg.hr）7ml/（kg.hr）围术期预防性输注缩血管药物：
围术期预防性输注缩血管药物：
降低为维持血压对容量的过度依赖致容量过负荷降低为维持血压对容量的过度依赖致容量过负荷推荐缩血管药物：
去甲肾上腺素推荐缩血管药物：
去甲肾上腺素甲氧明甲氧明苯肾苯肾原则原则微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险尽量限制异体血的输注尽量限制异体血的输注非肿瘤外科手术非肿瘤外科手术强烈建议自体血强烈建议自体血回收回收输注异体血前，血红蛋白浓度输注异体血前，血红蛋白浓度测定测定大出血时强化凝血因子补充，有条件大出血时强化凝血因子补充，有条件TEGTEG导向出凝血管理导向出凝血管理强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险术中输血与凝血管理术中输血与凝血管理DO2=COCaO210=HRSV（Hb1.39SaO2+0.003PaO2）=HRSVHb1.39SaO2如果术中肺功能正常，如果术中肺功能正常，SaO2=100%100%术中术中DO2取决于取决于CO和和Hb如果无明显出血，如果无明显出血，HbHb正常正常术中术中DO2取决于取决于CO，即，即HR和和SV基于保持老年患者术中心率为基线心率基于保持老年患者术中心率为基线心率HR不变，则不变，则CO取决于取决于SVSV：
前负荷（容量）：
前负荷（容量）心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷如果术前如果术前EF%正常，正常，SV正常取决于前负荷正常取决于前负荷即维持适当前负荷即可维持即维持适当前负荷即可维持SVSV正常正常目
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