医院质控工作总结Word文件下载.doc

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（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。

包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。

为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下

册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。

此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。

用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍：

1、《**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、

评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。

2013年10月篇三：

2014年质控科上半年工作总结

根据医院政治部通知及部领导指示精神，现将质控科2014年上半年完成的工作总结如下：

一、基本情况

半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的2014年“1〃10”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。

不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。

接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。

一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。

二是，常态化狠抓病历质量控制。

2014年一季度全院共计出院27306人次，质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为30.29%；

发现问题13508条,平均每份病历存在问题1.80条。

终末病历质量控制中，质控科组织专家对2014年1-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份；

同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。

另外，协助各级医师完善运行、出院病历1500余份。

三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量

与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。

四是，认真落实院级持续改进项目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全

1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、系统性、有效性的进行，在拟草《医疗质量缺陷培训教育管理实施办法（试行）》和《病案质量控制管理实施办法（试行）》、《科室首席质控专家管理办法》等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根据医院质量考评办法，质控科对《医护质量考核办法》中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。

3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。

会上，各委员针对《病案质量控制管理实施办法（试行）》相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。

同时，就我院目前的病案质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制pdca循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。

4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日

—22日举行了优秀病历展评活动。

展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。

另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。

5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院授课，针对科室各级医师讲解了“入院记录诊断的正确填写”，同时对如何当好一名医生进行了传经送宝，反响强烈。

6、更新质控医师队伍，持续发挥有效作用。

改变以往医院聘请模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。

（二）全程管控，常态化督查

一是，根据《医护质量考核办法》相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行（出院）病历≥10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。

同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。

二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。

三是，坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，反馈性的促进全面质量的持续提高。

上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。

四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化

考评，包括会诊情况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。

五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。

（三）落实专项检查，认真整改

1、根据文件的相关要求，积极做好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析等工作。

2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。

根据“回头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总结分析报告，上报品质办。

同时做好本科迎检准备，对存在的问题及时整改。

对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促科室整改。

3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。

协助医保科工作人员对2013年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。

（四）以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量

1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。

2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。

三、存在的不足

1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。

2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。

3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。

四、下一步工作打算

一是，继续推动质控科的组织结构建设。

继续推动质控科组织结构建设，强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提高执行力和落实力。

二是，充分发挥质控培训教育作用。

切实执行培训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高效、有效、成本低的质控模式。

三是，争取在电子病历信息化质控上有新的突破。

继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。

四是，继续抓好科室质量与安全管理团队的试点工作。

与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、创新的做好科室质量持续改进工作。

五是，主动做好“回头看”整改工作。

按照工作计划，科内自行进行“回头看”对标检查工作，做好总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整改措施；

对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工作。

六是，做好持续改进项目工作。

做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量。

七是，争取较好地完成领导及机关交办的其他任务。

对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。

篇四：

医院质控办工作总结

院质控办工作总结

新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2010年。

刚刚过去的2009年，是极不平凡的一年。

我们在区委、区政府及区卫生局党委的正确领导和关怀下，院领导班子始终以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观，紧紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大职工同心协力、真抓实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各项目标任务。

全年诊疗230688人次，其中门诊接诊174614人次，健康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，