Ⅱ型糖尿病患者规范管理工作方案1PPT课件下载推荐.ppt

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缺项、无逻辑错误。

2011年达年达85%。

三、血压持续监测率对糖尿病患者每季度须监测一次血压三、血压持续监测率对糖尿病患者每季度须监测一次血压,并有详细记录。

并有详细记录。

四、关键指标持续监测率关键指标持续监测指对糖尿病患四、关键指标持续监测率关键指标持续监测指对糖尿病患者的血糖、心脏等指标每季度须监测一次者的血糖、心脏等指标每季度须监测一次,并有详细记录。

五、血糖控制率血糖控制指空腹血糖五、血糖控制率血糖控制指空腹血糖7mmol/l或随机血或随机血糖糖11.1mmol/l,并有详细记录。

2011年达年达60%。

二、服务对象二、服务对象辖区内辖区内35岁及以上岁及以上型糖尿病患者型糖尿病患者。

三、服务内容三、服务内容

（一）筛查

（一）筛查对工作中发现的对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（糖尿病高危人群人员的健康指导。

（糖尿病高危人群年龄超过年龄超过45岁岁有糖尿病家庭史有糖尿病家庭史高脂血病高脂血病高血压高血压超重肥胖超重肥胖有巨大儿生育史的妇女有巨大儿生育史的妇女有以上特点的糖耐量异常人群是糖有以上特点的糖耐量异常人群是糖尿病高危人群）尿病高危人群）

（二）随访评估对确诊的对确诊的型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L；

收缩压；

收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg；

有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、；

有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；

持续食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；

持续性心动过速（心率超过性心动过速（心率超过100次次/分钟）；

体温超过分钟）；

体温超过39摄氏度或有其他的突发摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情周内主动随访转诊情况。

况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

），检查足背动脉搏动。

（注：

BMI指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为BodyMassIndex，简称，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。

主数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。

主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，带来的健康影响时，BMI值值是一个中立而可靠的指标。

专家指出最理想的体是一个中立而可靠的指标。

专家指出最理想的体重指数是重指数是22。

）。

）（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，药物，2周内随访。

周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

哪些异常时应立即就诊。

糖尿病膳食指南糖尿病膳食指南1.控制每日摄入总热量，达到或维持理想体重。

控制每日摄入总热量，达到或维持理想体重。

2.平衡膳食。

平衡膳食。

3.食物选择多样化，谷类是基础。

食物选择多样化，谷类是基础。

4.限制脂肪摄入量。

限制脂肪摄入量。

5.适量选择优质蛋白质。

适量选择优质蛋白质。

6.减少或禁忌单糖及双糖食物。

减少或禁忌单糖及双糖食物。

7.高膳食纤维膳食。

高膳食纤维膳食。

8.减少食盐摄入。

减少食盐摄入。

9.坚持少量多餐、定时、定量、定餐。

坚持少量多餐、定时、定量、定餐。

10.多饮水，限制烟酒。

多饮水，限制烟酒。

总之，糖尿病病人的饮食必须注重营总之，糖尿病病人的饮食必须注重营养平衡，饮食结构多样化，以植物性食品养平衡，饮食结构多样化，以植物性食品为主，适当限制蛋白质，严格限制脂肪，为主，适当限制蛋白质，严格限制脂肪，烟、酒及含糖饮料。

运动量适量增加烟、酒及含糖饮料。

运动量适量增加。

（四）健康体检对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。

四、服务流程四、服务流程五、服务要求五、服务要求

（一）一）型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现型糖尿病患者，型糖尿病患者，掌握辖区内居民掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。

型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

六、考核指标六、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。

注：

辖区内糖尿病患者总人数估算：

辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。

谢谢！

Thankyou!