ESD临床技术PPT格式课件下载.ppt

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局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：

直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：

包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症适应症n胃病变：

胃病变：

1）早期胃癌肿瘤直径2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；

不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；

肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；

肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。

2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

适应症n大肠病变：

大肠病变：

n1）巨大平坦息肉直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。

n2）粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;

来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。

n3）类癌尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。

ESD禁忌症禁忌症n严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍n病变抬举症阴性n不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗n操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育；

n内外科配合良好，能协同处理术后并发症；

n临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况相关器械n1）针状刀n2）IT刀n3）Hook刀n4）Flex刀n5）TT刀n6）海博刀粘膜下注射液n根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点：

n1）提供厚的粘膜下液体垫n2）在粘膜下可维持较长时间n3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测n4）价格便宜，容易获得，便于保存n5）对组织无毒性，无损伤n6）容易注射粘膜下注射液n1）生理盐水n2）高渗盐水或高渗葡萄糖n3）甘油果糖n4）透明质酸钠n5）纤维蛋白原ESD基本操作要点n标记n粘膜下注射n边缘切开n剥离n创面处理n标记：

标记：

n对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。

n对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘25厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。

n粘膜下注射：

粘膜下注射：

n于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。

灶抬起，与肌层分离。

n注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。

至口侧向肛侧。

n注射液配方，注射液配方，35ml靛胭脂、靛胭脂、1ml肾上腺素和肾上腺素和100ml生理盐水。

生理盐水。

n加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。

监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。

n边缘切开：

边缘切开：

n延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。

n一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。

n切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。

n穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。

n剥离：

剥离：

n用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。

n根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。

n剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。

n可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。

n随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。

n创面处理：

创面处理：

n对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理n较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。

n对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。

n术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。

ESD术中并发症（出血）n胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%。

n操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。

n施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。

止血专用器械止血专用器械n止血钳n热活检钳n氩离子血浆凝固术（APC）n金属止血夹n特殊内镜ESD术中出血的止血策略n粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。

n剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，n上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。

ESD术中穿孔n主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。

nIkehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。

穿孔后的管理n首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。

n密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。

n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。

病例直肠早期癌ESD治疗胃底平滑肌瘤ESD治疗直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗结肠管状腺瘤ESD治疗总结nESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。

n与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。

总结nESD技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。

虽然不断有新的器械推出，使ESD操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。

n由于ESD在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。