COPD呼衰治疗-协和呼吸科PPT资料.ppt

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但由于传统的原因，至今仍在延用。

已将但由于传统的原因，至今仍在延用。

已将肺心病合并急性呼吸衰竭统称为肺心病合并急性呼吸衰竭统称为COPDCOPD合合并急性呼吸衰竭，而肺心病只是并急性呼吸衰竭，而肺心病只是COPDCOPD的的一个并发症。

一个并发症。

一、一、定义定义：

COPDCOPD急性加重期常常合并急性呼吸衰竭急性加重期常常合并急性呼吸衰竭（ARF）ARF）、低氧血症以及高碳酸血症，肺小动低氧血症以及高碳酸血症，肺小动脉痉挛及重组，导致肺血管阻力增加、肺脉痉挛及重组，导致肺血管阻力增加、肺动脉高压、右心室负荷增高从而使右心室动脉高压、右心室负荷增高从而使右心室扩大增厚，最终发生右心衰竭。

扩大增厚，最终发生右心衰竭。

COPDCOPD合并合并ARFARF的血气：

的血气：

PaOPaO小于小于5555mmmmHgHg和和/或或PaCOPaCO大于大于5050mmHgmmHg。

二、二、COPDCOPD合并急性呼吸衰竭的诱因合并急性呼吸衰竭的诱因

（1）

（1）通通气气驱驱动动力力降降低低：

过过量量使使用用镇镇静静药药、安安眠眠药药和和麻麻醉醉药，甲状腺机能减退等。

药，甲状腺机能减退等。

（2）

（2）呼呼吸吸肌肌力力和和呼呼吸吸肌肌群群功功能能减减退退：

营营养养不不良良、休休克克、低低磷磷、低低镁镁、低低钙钙、低低钾钾血血症症、重重症症肌肌无无力力、药药物物（氨氨基甙类）和心律失常等。

基甙类）和心律失常等。

（3）（3）胸胸壁壁弹弹性性的的减减少少：

肋肋骨骨骨骨折折、胸胸腔腔积积液液、气气胸胸、肠肠梗阻和腹水等。

梗阻和腹水等。

（4）（4）肺肺弹弹性性或或气气体体交交换换容容量量的的减减少少：

肺肺不不张张、肺肺水水肿肿和和肺炎等。

肺炎等。

（5）（5）气气道道阻阻力力增增加加：

支支气气管管痉痉挛挛、气气道道炎炎症症（病病毒毒和和细细菌菌感感染染、环环境境污污染染、吸吸烟烟等等）、上上呼呼吸吸道道阻阻塞塞（阻阻塞塞性性睡眠呼吸暂停综合征等）等。

睡眠呼吸暂停综合征等）等。

（6）（6）机体代谢需氧量的增加机体代谢需氧量的增加：

全身感染、甲亢等。

：

（一一）气气道道炎炎症症：

COPDCOPD患患者者ARFARF最最常常见见诱诱因因。

致致病病原原为为肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感杆杆菌菌、卡卡那那摩摩耶耶菌菌和和肺炎衣原体等。

肺炎衣原体等。

（二二）肺肺栓栓塞塞：

COPDCOPD合合并并肺肺心心病病时时常常伴伴右右室室壁壁栓栓子子形形成成，血血小小板板功功能能异异常常，低低氧氧血血症症导导致致继继发发性性红红细细胞胞增增多多，血血液液粘粘稠稠度度增增加加，COPDCOPD患患者者心心肺肺功能差，体力活动受限，深静脉血栓发病率增加。

功能差，体力活动受限，深静脉血栓发病率增加。

（三三）心心律律失失常常：

低低氧氧血血症症、电电解解质质紊紊乱乱、肺肺心心病病、药药物物中中毒毒及及共共存存的的其其它它心心脏脏疾疾病病都都可可能能引引起起心心律律失失常常，常常见见为为窦窦性性心心动动过过速速、心心房房纤纤颤颤、心心房房扑扑动动、多多源源性性房房性性心心动动过过速速和和室室性性早早搏搏。

心心律律失常可促进失常可促进COPDCOPD患者发生患者发生ARFARF。

（四四）心心功功能能障障碍碍：

COPDCOPD合合并并左左心心衰衰竭竭时时，左左房房压压的的升升高高可可引引起起肺肺水水肿肿，降降低低肺肺的的顺顺应应性性，支支气气管管内内膜膜水水肿肿使使原原已已狭狭窄窄的的气气道道更更加加狭狭窄窄，外外膜膜水水肿肿使使肺肺的的回回缩缩与与气气道道的的回回缩缩不不一一致致，造造成成支支气气管管塌塌陷陷，增增加加呼吸功。

呼吸功。

（五五）手手术术：

全全身身麻麻醉醉损损害害肺肺功功能能和和气气体体交交换换。

功功能能残残气气容容积积的的减减少少、肺肺泡泡的的萎萎陷陷、膈膈肌肌功功能能的的改改变变及及对对缺缺氧氧性性血血管管收收缩缩的的干干扰是引起扰是引起ARFARF的某些机制。

的某些机制。

（六六）胸胸腔腔积积液液：

胸胸腔腔积积液液即即能能引引起起肺肺的的萎萎陷陷又又能能引引起起胸胸壁壁扩扩张张，使使气气体体交交换换受受损损，呼吸肌力学改变。

呼吸肌力学改变。

（七七）气气胸胸：

气气胸胸是是ARFARF诱诱因因，晚晚期期COPDCOPD轻度气胸即能引起呼吸力学改变。

轻度气胸即能引起呼吸力学改变。

（八八）睡睡眠眠-病病态态呼呼吸吸：

COPDCOPD患患者者睡睡眠眠时时可可造造成成低低氧氧血血症症，COPDCOPD也也可可伴伴发发阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征和和低低通通气气综综合合征征，均均可可参与参与ARFARF的发生。

的发生。

三、临床表现三、临床表现

（一）

（一）呼吸系统症状呼吸系统症状：

1.1.咳咳嗽嗽，咳咳痰痰：

COPDCOPD病病情情恶恶化化后后痰痰量量明明显显增增加加，黄黄绿绿色或脓性。

色或脓性。

2.2.气气急急：

气气急急常常见见，呼呼吸吸功功能能尚尚可可、而而有有轻轻度度肺肺动动脉脉高高压压时时，只只有有在在活活动动时时出出现现气气急急；

重重者者气气急急气气短短加加重重，静息时亦感气短，被迫取坐位，不能平卧。

静息时亦感气短，被迫取坐位，不能平卧。

3.3.胸胸痛痛：

胸胸壁壁，胸胸膜膜或或纵纵隔隔的的纤纤维维化化及及粘粘连连所所致致。

活活动动后后感感觉觉胸胸骨骨后后疼疼痛痛，因因右右室室肥肥厚厚增增加加氧氧的的需需要要超超过过氧氧的供给，造成右室缺血所致。

的供给，造成右室缺血所致。

4.4.呼呼吸吸衰衰竭竭:

PaCOPaCO超超过过6060mmmmHgHg时时，头头痛痛，头头胀胀，多多汗汗、失失眠眠等等神神经经系系统统症症状状，失失眠眠，白白天天嗜嗜睡睡不不醒醒，幻幻觉觉，神神志志恍恍惚惚。

严严重重时时昏昏迷迷，谵谵语语、抽抽搐搐、球球结结膜膜充充血血水肿，瞳孔缩小，视乳头水肿等肺性脑病临床表现。

水肿，瞳孔缩小，视乳头水肿等肺性脑病临床表现。

（二）心血管系统症状二）心血管系统症状：

心心力力衰衰竭竭：

急急性性感感染染时时，缺缺氧氧和和COCO潴潴留留加加重重，肺肺动动脉脉压压增增高高，右右心心室室负负荷荷加加重重，加加上上心心肌肌缺缺氧氧和和代代谢谢障障碍碍等等因因素素，导导致致心心力力衰衰竭竭，主主要要为为右右心心衰竭，可同时出现左心衰竭。

衰竭，可同时出现左心衰竭。

右右心心衰衰竭竭症症状状：

咳咳嗽嗽，气气急急，心心悸悸，下下肢肢轻轻度度浮浮肿肿等等，与与呼呼吸吸道道症症状状容容易易混混淆淆。

右右心心衰衰竭竭加加重重时时，气气急急加加重重，尿尿少少，上上腹腹胀胀痛痛，食食欲欲不不振振，腹腹水等。

水等。

（三）常见体征（三）常见体征1.1.发发热热：

急急性性呼呼吸吸道道感感染染时时体体温温升升高高，但但年年老老体体弱弱，长长期期消消耗耗患患者者，对对感感染染反反应应差差，可可仅仅有有低低热热甚至体温不高。

甚至体温不高。

2.2.紫紫绀绀：

口口唇唇，舌舌和和指指甲甲的的紫紫绀绀，严严重重贫贫血血时时即即使缺氧，紫绀可不明显；

使缺氧，紫绀可不明显；

BBBB型型COPDCOPD紫绀显著。

紫绀显著。

3.3.肺肺部部体体征征：

肺肺气气肿肿、桶桶状状胸胸，肋肋间间隙隙增增宽宽，呼呼吸吸运运动动减减弱弱，语语音音震震颤颤减减低低，叩叩诊诊高高度度反反响响，肺肺底底界界下下移移，心心浊浊音音界界缩缩小小甚甚至至消消失失。

呼呼吸吸音音显显著著减减弱弱，呼呼吸吸时时间间延延长长，肺肺底底有有干干湿湿罗罗音音，急急性性发发作期，可有哮鸣和广泛的湿罗音。

作期，可有哮鸣和广泛的湿罗音。

COPDCOPD急急性性发发作作时时，有有时时两两肺肺罗罗音音可可突突然然消消失失，可可能能是是因因泛泛细细支支气气管管炎炎而而引引起起呼呼吸吸浅浅表表，远远端端细细小小支支气气管管分分泌泌物阻塞或支气管高度痉挛，提示病情恶化。

物阻塞或支气管高度痉挛，提示病情恶化。

4.4.心心脏脏体体征征：

COPDCOPD合合并并肺肺心心病病时时可可因因肺肺动动脉脉高高压压和和右右心心室室肥肥大大，而而出出现现P2P2亢亢进进和和三三尖尖瓣瓣区区收收缩缩期期杂杂音音。

右右心心衰衰竭竭：

颈颈静静脉脉怒怒张张，心心率率增增快快，胸胸骨骨左左下下缘缘何何剑剑突突下下可可听听到到舒舒张张期期奔奔马马律律和和收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音。

常常有有肝肝大大压压痛痛，肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征象，下肢甚至全身皮下水肿。

象，下肢甚至全身皮下水肿。

心心律律失失常常：

原原因因有有低低氧氧血血症症，高高碳碳酸酸血血症症，感感染染，酸酸中中毒。

呼碱，支气管解痉剂，洋地黄等均可能为诱发因素。

毒。

（四四）神经系统症状神经系统症状COPDCOPD急急性性发发作作期期可可出出现现睡睡眠眠倒倒错错，白白天天思思睡睡而而夜夜间间失失眠眠，晨晨起起头头痛痛。

精精神神症症状状可可为为抑抑制制性性的的，如如嗜嗜睡睡、朦朦胧胧或或不不同同程程度度的的昏昏迷迷，亦亦可可为为兴兴奋奋性性的的，如如烦烦躁躁不不安安、抽抽搐搐以以致致惊惊厥厥；

神神经经系系统统异异常常反反射射征征的的出出现现迟迟于于精精神神症症状状。

肌肉也可出现抽搐、呈扑翼样振颤。

四、住院标准：

（1）

（1）严重呼吸困难，对最初的急诊治疗反应严重呼吸困难，对最初的急诊治疗反应不佳者；

不佳者；

（2）

（2）意识模糊、嗜睡或呼吸肌疲劳；

意识模糊、嗜睡或呼吸肌疲劳；

（3）（3）给氧时，仍有持续性低氧血症或低氧血给氧时，仍有持续性低氧血症或低氧血症加重，有严重的呼吸性酸中毒或呼吸性症加重，有严重的呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒加重（酸中毒加重（pH7.30pH90%90%；

（2）

（2）纠正威胁生命的呼吸性酸中毒，纠正威胁生命的呼吸性酸中毒，使使pH7.2pH7.2；

（3）（3）治疗原发病；

治疗原发病；

（4）（4）防止和治疗并发症。

注意营养支持治防止和治疗并发症。

注意营养支持治疗。

疗。

（一）低氧血症的治疗一）低氧血症的治疗吸氧吸氧：

*如如胸胸片片无无肺肺浸浸润润，吸吸室室内内空空气气时时，PaOPaO在在404050