9月17日早产儿脑损伤的药物治疗PPT资料.pptx

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少突胶质细胞系发育经历四个阶段少突胶质细胞系发育经历四个阶段成熟少突胶质细胞（MatureOL）未成熟少突胶质细胞（ImmatureOL）前体少突胶质细胞前体少突胶质细胞（PremyelinatingOL）少突胶质细胞祖细胞少突胶质细胞祖细胞（OLprogenitor）晚近的研究表明：

亚急性和慢性期脑白质损伤并没有少突胶质细胞数量的减少，而有大量的祖细胞和前体细胞的增殖，但它们分化和成熟能力丧失，不能产生髓鞘。

这可能是白质损伤后不能修复的重要原因。

影响皮层影响皮层神经元的增加，胶质细胞成熟神经元的增加，胶质细胞成熟，神经纤维，神经纤维投射，深部神经核团的投射，深部神经核团的生长生长早产儿出生后早产儿出生后弥补胎儿后期脑发育和追赶生长弥补胎儿后期脑发育和追赶生长无完善的免疫系统无完善的免疫系统无完善的抗感染系统无完善的抗感染系统纠正胎龄足月生存环境巨变兴奋性氨基酸缺氧缺氧缺血缺血自由基炎症炎症因子因子等等正常脑发育正常脑发育偏离轨迹偏离轨迹轴突肿胀、断裂轴突肿胀、断裂脑部发育不良：

髓鞘化障碍脑部发育不良：

髓鞘化障碍远期后遗症发生远期后遗症发生脑室周围白脑室周围白质软化质软化血管解剖血管解剖因素因素上游机制上游机制下游机制下游机制OLsOLs发育发育未成熟未成熟发育基础发育基础脑血流自我脑血流自我调节能力差调节能力差

（2）脑室周围的深部白质，特别是视放射、听放射、半卵圆中心和侧脑室前角周围白质易损伤。

深部白质的血供在早产儿为有限的长穿枝动脉，这些区域是动脉的终末区；

皮层下白质常为短穿枝动脉，它们之间缺少侧枝吻合。

早产儿动脉长穿支少，侧支循环少，脑白质血流量少早产儿5ml/100g.min足月儿10ml/100g.min

（1）脑室周围白质区在早产儿中供血血管长，交通支少，为血管盲区，易发生缺血损伤；

血管解剖因素（3）胎龄越小，脑室周围白质的静脉系统比动脉系统发育越完善，即胎龄越小越容易发生生发基质脑室内出血和白质损伤。

一般白质区的血流明显低于灰质区血流。

当脑血流下降时，深部的白质最易遭受缺血性的损伤。

早产儿脑病是一连续的、动态的、多时段的、多方位的病理改变：

主要包括早期脑白质水肿、丘脑、脑干、大脑皮质、基底核等多个部位损伤，髓鞘化异常、神经传导通道异常、神经纤维受损以及脑容积变小等情况，不同时期病理、影像学表现不尽相同，且早产儿脑病在出现认知、行为能力障碍、癫痫等后遗症之前无特异临床表现，要及时诊断早产儿脑病并处理。

MRI序列中弥散张量成像可作为后期评价白质纤维发育的手段早产儿脑病影像学表现：

早产儿脑病影像学表现：

MRIMRI诊断诊断早产儿脑病损伤早期，以组织水肿为主要改变出生34周易为多发性软化灶，重者液化，同时脑内广泛性损伤最后脑容积减少，萎缩，发育障碍，脑室扩大、变形，脑外间隙和脑裂增宽。

MillerSP等方法（矢状面T1WI）：

轻度：

局灶型点状高信号，病灶3处，或病灶2mm中度：

多灶点状或片状高信号，病灶3处，或病灶2mm重度：

病灶范围每侧大脑半球脑室周围白质5%有些国家早产儿MRI检查的指征选择是超声检查异常者或胎龄小于28周；

检查MRI时间在校正胎龄40周（Term-equivalentage，TEA）。

首次检查时间最好在生后2周内完成，动态随访可以在校正胎龄40周或第一次检查完成后2周左右。

脑白质损伤的分度与评分图4脑白质损伤分类：

A、B、C分别为局灶性脑白质损伤T2WI、T1WI、DWI成像；

D、E、F分别为广泛性脑白质损伤T2WI、T1WI、DWI成像；

G、H、I分别为弥漫性脑白质损伤T2WI、T1WI、DWI成像。

终末期的脑白质损伤MRI表现：

脑室周围白质容积减少脑室不规则扩张（方形化）髓鞘发育落后和胼胝体明显变薄严重的脑白质损伤常伴有皮层发育落后（脑沟增深，脑外间隙增宽），基底节、丘脑和小脑体积减小。

实际上，严重的早产儿缺氧缺血性脑损伤不仅累及白质，也同时累及基底节和丘脑。

只不过是白质在早产儿更易发生损伤，具有选择易损性；

当重度的缺氧缺血时也可以表现深部灰质和皮层受累，体现出损伤等级性。

36周早产儿，重度产时窒息。

MRI-DWI表现弥漫性白质损伤，丘脑损伤。

二、围产期早产儿脑病危险因素妊娠期妊娠期高血压高血压疾病等疾病等致致IUGRIUGR能量不能量不足可导足可导致早产致早产儿脑容儿脑容量不足量不足孕母及社孕母及社会因素会因素尚未发育成尚未发育成熟的少突胶熟的少突胶质细胞质细胞Pre-Pre-oLsoLs，自身，自身对缺氧缺血对缺氧缺血非常敏感非常敏感早产儿脑血管早产儿脑血管的生理因素及的生理因素及解剖因素、压解剖因素、压力被动性循环力被动性循环有关有关机械通气，机械通气，持续低碳酸持续低碳酸血症血症缺氧缺血缺氧缺血引起脑损引起脑损伤伤对于胎龄对于胎龄3434孕周的早孕周的早产儿，应用产儿，应用单一疗程糖单一疗程糖皮质激素治皮质激素治疗可预防脑疗可预防脑损伤，但重损伤，但重复用药并不复用药并不能进一步降能进一步降低脑损伤发低脑损伤发生率生率产前未使用产前未使用糖皮质激素糖皮质激素可抑制少突胶可抑制少突胶质细胞前体分质细胞前体分化成熟，促进化成熟，促进星形胶质细胞星形胶质细胞的增殖的增殖产生多种致产生多种致炎因子及兴炎因子及兴奋性氨基酸奋性氨基酸代谢产物代谢产物少突胶质细少突胶质细胞对氧化应胞对氧化应激具有高度激具有高度易损性易损性炎症反应炎症反应临床上发生临床上发生感染时缺氧感染时缺氧缺血的可能缺血的可能性更大，这性更大，这两者可相互两者可相互增强，胎儿增强，胎儿和新生儿期和新生儿期的感染与持的感染与持续性的低血续性的低血压和削弱的压和削弱的血管调节功血管调节功能有关能有关感染感染生后生后24h24h内应监测其内应监测其血压及血气血压及血气分析，积极分析，积极纠正低血压、纠正低血压、低血容量及低血容量及循环功能不循环功能不全，有助于全，有助于避免因缺血避免因缺血所致脑损伤所致脑损伤脑血流波脑血流波动灌注低动灌注低低碳酸低碳酸血症导血症导致血管致血管强烈收强烈收缩降低缩降低脑血流脑血流灌注压灌注压和脑血和脑血流量流量低碳酸低碳酸血症血症诠释脑损伤公认：

低氧诠释脑损伤公认：

低氧缺血和感染两大上游缺血和感染两大上游机制机制低氧低氧、感染可出现脑血管痉挛，也可以刺激脑血管扩张，导致脑血、感染可出现脑血管痉挛，也可以刺激脑血管扩张，导致脑血管自主调节功能受损，酸性代谢产物大量堆积，兴奋氨基酸堆积，脑管自主调节功能受损，酸性代谢产物大量堆积，兴奋氨基酸堆积，脑组织缺血后出现再灌注损伤，氧自由基释放，这些因素最终导致脑损组织缺血后出现再灌注损伤，氧自由基释放，这些因素最终导致脑损伤伤。

广泛脑白质损伤与组织酸中毒的标志物广泛脑白质损伤与组织酸中毒的标志物乳酸水平升高有关乳酸水平升高有关引起引起早产儿脑损伤早产儿脑损伤的的三个下游机制三个下游机制氧自由基氧自由基的攻击的攻击兴奋性谷氨酸兴奋性谷氨酸的毒性作用的毒性作用小突胶质细胞小突胶质细胞激活后分泌细激活后分泌细胞因子作用胞因子作用神经神经损伤损伤神经细胞膜上的神经细胞膜上的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶和酶和CaCa2+2+-Mg-Mg2+2+-ATP-ATP酶酶活性受损活性受损细胞内外离子细胞内外离子失衡、细胞内失衡、细胞内CaCa2+2+超载超载神经细胞神经细胞水肿水肿兴奋性氨兴奋性氨基酸毒性基酸毒性自由基自由基增多增多病理性脂质过病理性脂质过氧化反应氧化反应神经受损的危害神经受损的危害神神经经细细胞胞膜膜破破坏坏、信信息息不不能能传传导导、功功能能丧丧失失中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤由于机械性损伤，导致出血、缺血、缺氧的损伤，它是短暂的、被动的、不可逆转的。

原发性的损伤是不原发性的损伤是不能修复及改变的。

能修复及改变的。

原发性损伤原发性损伤继发性损伤继发性损伤由于能量代谢障碍、细胞水肿、钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及自由基的损害等引起的损伤。

它是细胞水平、分子水平调节障碍的演变过程。

是可阻止及预防的。

早产儿脑白质损伤治疗的循证医学进展早产儿脑白质损伤治疗的循证医学进展根据早产儿脑损伤发生的原因根据早产儿脑损伤发生的原因及其机制可能的干预措施及其机制可能的干预措施产前硫酸镁、糖皮质激素、抗生素、硫酸镁、糖皮质激素、抗生素、褪黑素、别嘌呤醇、褪黑素、别嘌呤醇、N-N-乙酰半乙酰半胱氨酸、一氧化氮合酶抑制剂、胱氨酸、一氧化氮合酶抑制剂、维生素维生素EE等等产后促红细胞生成素（Erythropoietin,EPO）及其衍生物、低温治疗、惰性气体、褪黑素、别嘌呤醇、神经营养因子、吸入一氧化氮、维生素E、托吡脂、消炎痛、细胞因子拮抗剂、细胞移植等11产前硫酸镁干预产前硫酸镁干预硫酸镁对早产儿的脑有保护作用硫酸镁对早产儿的脑有保护作用产妇产前应用硫酸镁可产妇产前应用硫酸镁可降低早产儿脑室内出血降低早产儿脑室内出血发生率发生率宫内硫酸镁暴露的早产宫内硫酸镁暴露的早产儿脑瘫发生率降低儿脑瘫发生率降低通过调节兴奋性谷氨酸及其受体表通过调节兴奋性谷氨酸及其受体表达，抑制细胞因子的产生，抗氧化作达，抑制细胞因子的产生，抗氧化作用等抑制神经细胞凋亡；

用等抑制神经细胞凋亡；

抑制炎症反应和炎症介质释放，抑抑制炎症反应和炎症介质释放，抑制胎儿炎症反应综合征的发生制胎儿炎症反应综合征的发生提高子宫动脉的血流速率，改善胎提高子宫动脉的血流速率，改善胎儿脑血流，宫内暴露于硫酸镁的胎儿儿脑血流，宫内暴露于硫酸镁的胎儿生后脑血流速率也较高生后脑血流速率也较高硫酸镁的神经保护作用机制硫酸镁的神经保护作用机制Rouse等发表的大样本量的双盲随机对照研究表明，硫酸镁治疗组和对照组的早产儿死亡和中重度脑瘫的联合发生率无统计学差异，如剔除畸形导致的死亡，单独计算中重度脑瘫的发生率，则硫酸镁治疗组明显低于对照组（1.9%vs3.5%，95%CI：

0.320.95）。

Meta分析显示，硫酸镁可显著降低早产儿脑瘫发生率（RR=0.68；

95%CI：

0.540.87），同时也降低了早产儿粗大运动障碍发生率（RR=0.61；

95%C