11月康复科护理查房PPT推荐.pptx

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呼之不应3月余u刻下：

神志不清、四肢无自主活动，左下肢偶有不自主抽动，时有呃逆，咳痰黄粘，不会自行咳出，鼻饲进食，小便失禁，大便时有便秘。

舌暗红、苔白腻、脉弦滑。

u既往史：

高血压、糖尿病u管道：

带入鼻饲管一根，置管时间：

2018.10.13，深度：

55cm,在位通畅，予妥善固定。

u证属：

痰瘀滞络证护理评估：

护理查体护理评估：

护理查体uT：

36.8uP：

76次/分uR：

18次/分uBP：

136/81mmHguSPO2：

98%护理评估：

专科查体护理评估：

专科查体uGCS评分：

8分u瞳孔：

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏u肌力：

肌力检查不配合u洼田饮水实验：

5级护理评估：

各项护理评分护理评估：

各项护理评分u跌倒坠床评分：

8分（高度危险）u压疮评分：

13分（中度危险）u导管滑脱风险评分：

9分（中度危险）uBarthel评分：

0分（重度依赖）护理评估：

护理评估：

中医四诊中医四诊u望诊：

失神，形体肥胖，皮肤无紫癜，时有呃逆，咳嗽，咯痰黄粘，舌暗红，苔白腻u闻诊：

口中无秽气，气息平稳u问诊：

偶有咳嗽咳痰，难以咳出，鼻饲饮食，二便失禁u切诊：

腹部平软无包块，无压痛反跳痛，脉弦滑护理评估：

四诊合参四诊合参u四诊合参：

患者年近七旬，阴血渐虚，风阳上亢，痰浊内生，肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，脑失所用，经络痹阻，则见中脏腑之证，表现失神、肢体活动不遂。

查舌暗红、苔白腻、脉弦滑。

痰瘀滞络。

u病位在脑、经络，病性以实为主。

辅助检查辅助检查CT（2018-08-22外院）:

两侧基底节区多发腔隙性梗塞，脑萎缩；

两肺炎症，主动脉硬化，两侧胸膜增厚；

胃管置入术后护理评估：

实验室检查护理评估：

实验室检查尿常规（2018-10-15）：

白细胞:

755个/ul、尿透明度:

浑浊、白细胞酯酶:

+3、亚硝酸盐:

+u血常规、生化全套（2018-10-15）：

红细胞计数:

3.46*1012/L、血红蛋白:

108g/L、超敏C反应蛋白:

10.16mg/L，葡萄糖:

8.84mmol/Lu粪便分析（2018-10-17）：

隐血弱阳性u血常规（2018-11-13）：

嗜中性粒细胞百分比:

78.9%、红细胞计数:

3.38*1012/L、血红蛋白:

104g/Lu血常规（2018-11-16）:

78.70%、红细胞计数:

106g/L、超敏C反应蛋白:

16.7mg/L护理评估：

实验室检查u康复治疗：

偏瘫肢体综合训练改善关节活动度u中医治疗：

穴位拍打、穴位贴敷、普通针刺、电针、雷火灸u药物治疗：

口服：

左乙拉西坦抗癫痫治疗，氟哌啶醇片控制躁动，比格列酮、阿卡波糖控制血糖，孟鲁司特降低气道敏感性，乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液，雷贝拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡。

静脉：

醒脑静醒脑开窍治疗护理评估：

治疗经过护理评估：

病情变化护理评估：

病情变化u2018-10-15尿常规：

755个/up，提示尿路感染。

u2018-10-24复查血常规：

超敏C反应蛋白:

10.16mg/L，C反应蛋白降低；

尿常规：

尿颜色:

淡黄色、尿透明度清晰，明显好转。

病情变化u2018-10-16患者呃逆，考虑膈肌痉挛导致，给予巴氯芬10mg鼻饲，解痉挛；

u2018-10-17患者持续呃逆，给予阿托品0.3mg肌肉注射，动态观察患者呃逆情况。

u2018-10-18患者仍有打嗝，给予阿托品片口服，后好转，动态观察。

直至2018-11-22日，患者呃逆症状缓解。

u2018-11-1314：

:

00T：

38.2，15：

37.8。

18:

38.1，予温水擦身，鼻饲适量温开水，遵医嘱一般物理降温，继续观察患者病情变化，暂不予特殊治疗。

22:

36.7。

u2018-11-14遵医嘱加用射频电疗促进肺部炎症吸收。

2018-11-1608:

38.2，咳嗽，咳痰困难，予吸痰一次，痰液为2度白痰。

予热毒宁静滴清热解毒，维生素C营养支持，予鼻饲饮水、温水擦身，完善痰培养及药敏。

u2018-11-1608:

38.2，予冰袋物理降温，及吲哚美辛0.05g纳肛消炎退热，11:

50，出汗较多，12:

36.6。

病情变化uP1：

清理呼吸道无效（2018-10-1416:

00）与肺部感染、躯体无耐力、咳嗽无力有关u护理目标:

及时清除痰液，保持气道通畅。

uI1：

1、患者时有咳嗽，有2度黄粘痰，不能自行咯出。

3、环境：

保持病室温湿度适宜，定时开窗通风。

4、遵医嘱予雾化吸入，加强翻身拍背、及时吸痰，促进痰液排除。

01：

患者痰液较前减少并及时清除痰液。

护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP2：

活动不利：

与血淤脉外有关（2018-10-1416:

00）四肢活动不利u护理目标：

未发生关节僵硬和肌肉萎缩uI2：

1、患者四肢活动不利，协助取良肢位、做肌肉收缩、关节运动的被动锻炼。

2、遵医嘱予雷火灸温通经脉、调和气血，取穴血海、足三里等。

3、示范并指导患者家属穴位拍打，循患肢手阳明大肠经（上肢段）、足阳明胃经（下肢段）轻轻拍打，每日2次，每次30min。

取穴：

手三里、曲池、肩髃、丰隆、足三里、伏兔等。

4、注意肢体保暖，做好各项基础护理。

uO2：

患者住院期间未发生关节僵硬和肌肉萎缩护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果穴位拍打穴位拍打护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP3：

吞咽困难：

（2018-10-1416:

00）与中风后络脉闭阻相关u护理目标：

吞咽功能改善uI3：

1、鼻饲后保持半卧位或坐位20-30分钟，1小时内避免拍背、翻身、吸痰、搬动、雾化吸入等动作。

2、加强鼻饲喂养及吞咽障碍病人带管喂食的宣教。

3、采用间接训练，增强口面部肌群运动，舌体运动和下颌骨的张合运动。

4、遵医嘱予穴位贴敷+电刺激治疗，取穴：

双侧人迎、天突、廉泉，促进吞咽功能的恢复5、进食完毕后协助其做好口腔护理。

uO3：

洼田饮水实验：

4级，较前稍改善（2018-11-1014:

00）护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP4：

营养失调低于机体需要量：

00）与摄入不足有关：

血红蛋白：

104g/Lu护理目标：

营养满足机体需求uI4：

1、妥善固定留置胃管，保证有效进食。

2、根据患者贫血病情，指导备餐时加补益气血的食物，建议食疗方：

大枣红豆、猪肝菠菜等打糊食用。

3、规范鼻饲饮食，注意无菌操作，膳食配置时间不超过4小时，现配现用，保证充足的养分。

4、遵医嘱应用生血药物，协助鼻饲服用。

uO4：

营养缺乏症状较前改善（2018-11-2016:

30）血红蛋白：

110g/L护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP5：

尿路感染：

（2018-10-1510:

00）与长期卧床相关：

尿检：

白细胞计数755个/ulu护理目标：

尿检情况有好转uI5：

1、协助做好会阴护理，保持会阴部清洁干燥，每日清水清洁会阴部2次。

2、每日鼻饲温开水2000ml，每日排尿量保持在1500ml左右。

3、合理饮食，进食清淡易消化、富含维生素食物，保证充足睡眠。

4、遵医嘱用药，抗生素应餐后服用，用药后多鼻饲温开水，以增强药效。

uO5：

患者尿检情况有改善（2018-11-2014:

00）：

白细胞计数：

16个/ul。

护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP6：

舒适度改变-呃逆：

（2018-10-1610:

00）与膈肌痉挛有关u护理目标：

呃逆好转uI6：

1、指压内关、中脘等穴位。

2、遵医嘱应用巴氯芬、阿托品等药物。

3、留置胃管会导致某些患者胃蠕动减慢，导致呃逆，鼻饲患者注意少量多餐，避免刺激膈肌。

4、饮食宜清淡易消化食物，进食过硬过冷、过热、过辣都会刺激患者呃逆，饮食温度适宜，呃逆期间禁止进食，可在间歇期进食。

uO6：

呃逆较前好转（2018-11-2014:

00）护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP7：

便秘：

（2018-10-1616:

00）与长期卧床相关u护理目标：

排便通畅uI7：

1、指导协助家属给予患者腹部环形按摩，促进肠蠕动。

2、每日鼻饲温开水1500ml以上，鼻饲流质粗纤维、增加胃肠蠕动的食物：

芝麻、绿色蔬菜、白萝卜、蜂蜜汁等。

3、遵医嘱予通便膏神阙穴位贴敷，予开塞露辅助排便。

4、中医特色治疗：

遵医嘱予穴位按摩：

胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘等。

O7：

患者便秘症状较前改善，排便次数由一周2次到2日一次。

（2018-11-2014:

00）护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP8：

潜在并发症：

压力性损伤、下肢深静脉血栓、误吸：

00）与长期卧床有关u护理目标：

未发生并发症uI8：

1、保持皮肤的清洁干燥，每日用清水擦洗，穿着柔软宽松的衣裤，予卧气垫床等。

两小时翻身减压一次，防止压力性损伤发生。

2、按摩患肢，定期复查血管B超，遵医嘱应用气压治疗。

协助肢体功能位的摆放，协助下肢被动运动。

3、正确喂养，每次喂食床头抬高30-60度，鼻饲后：

保持半卧位或坐位20-30分钟。

uO8：

患者未发生以上并发症（2018-11-2014:

00）护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP9：

生活自理能力缺陷：

与昏迷有关：

生活自理能力评分0分u护理目标：

患者能够得到良好的生活照顾uI9：

1、安排护护理员照顾患者，做好护理员工作的指导及督查。

2、加强护理巡视，确保满足患者生活所需。

O9：

患者在院期间得到良好的生活照顾护理问题及措施、效果护理问题及措施、效果uP10：

体温升高：

与肺部感染有关（2018-11-1314:

体温38.2u护理目标：

体温正常uI0：

1、补充营养和水分：

定时给患者鼻饲温开水，每日饮水量1000ml，予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质饮食，指导多进清热生津之品：

如西瓜、荸荠等，忌辛辣香燥、助热动火之品。

2、加强病情观察，定时监测体温记录。

保持病室温湿度适宜，定时开窗通风4、加强翻身拍背、及时吸痰。

5、做好口腔、会阴及皮肤的护理，及时更换衣被，促进患者舒适00：

患者11月16号起体温在37.5以下，11月20号起体温恢复正常。

1、便秘患者艾条温和灸如何取穴？

2、穴位拍打的禁忌症？

思思考考感谢聆听，敬请指导！