有关留守儿童调查问卷Word文档下载推荐.doc
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D进行思想品德教育
E其他____________________
4、对被监护人的态度：
A关爱
B没办法推托
C冷淡
三、你的生活环境：
1、现居住卫生状况：
A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：
A、有
B很少
C无
3、帮监护人干家务情况：
A常做
B偶然做一些
C不做
四、生活上我希望：
（可多选）
Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。
Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。
Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。
Ｈ、摆脱痛苦的世界。
第二部分
留守儿童心理状况
一、
性格：
A开朗
B内向
C任性
D暴躁
E柔弱
F其他
二、
情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A没上过学
2、母亲的文化程度：
3、父亲在外务工时间：
A、1年以内
B、1-3年
C、3-5年
D、5年以上
4、母亲在外务工时间：
5、父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年 D一年以上
6、和外出父母联系方式：
A电话
B书信
C其他____________________
7、通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内
B一周到一个月
C不固定
D不联系或很少联系
8、你多长时间没有见到父母了？
A一个月
B近半年
C一年多
D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次?
A每天
B一周以内
C一周到一个月
D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？
A经常想念
B有时想念
C不想或很少想
12、愿意父母出去打工吗？
A愿意
B愿意，但希望常回家
C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？
A父亲
B母亲
C临时监护人
D老师
E同学
F朋友
14、愿意和老师说心里话吗？
A愿意
B说一点
15、你最希望和谁住在一起？
A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐妹
D亲戚
E同学朋友
16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A时常有
B有时有
C没有或很少有
17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：
A父母不在，缺乏保护
B自己胆小怕事
C别人故意挑衅
D其他__________________
18、你喜欢班集体吗？
A喜欢
B比较喜欢
C不喜欢
19、你内心有压力吗？
A比较大
B一般
C没有或很少
20、你喜欢交朋友吗？
21、你喜欢与哪种人交往？
A爱和同学交往
B与不良青少年交往
C不爱交往
22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）
A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。
C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。
D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。
E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。
F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。
G、我总是害怕被身边的人欺负。
H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。
三、理想：
你将来最想干什么？
________________________________________
第三部分
留守儿童学习状况
学习成绩
A优
B良
C一般
D差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗？
A喜欢
C不喜欢
2、不喜欢上学的原因是________________________________________
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？
A起好作用
B没有影响
C起坏作用
4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：
A缺少监督
B因思念父母精力分散
C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况：
A满意
B比较满意
C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是：
A成绩不理想
B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________
2、家里有人辅导你学习吗？
A有，能全面辅导
B有，但是只能辅导一部分内容
C没有人
3、你对他（她）们的辅导满意吗？
B比较满意
C不满意
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母
B老师
C爷爷奶奶
D同学和朋友
E其他人
五、在学习上我希望：
A、希望得到更多的指点，辅导。
B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍
C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。
D、希望自己学习好，给父母争光。
E、希望得到老师更多的关注，关心。
F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。
H、不想读书了，想自己去赚钱。
第四部分
留守儿童教育状况
一、家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：
A1小时以内
B1到2小时
C2小时以上
2、有人监管你看电视吗？
A有人管
B有时有人管
C没有
3、家里有人督促你的学习吗？
A有
B没有
4、监护人监管孩子学习情况：
A要求严格
B有时过问
C基本不管
5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：
A坚决反对
B放任自流
C包容支持
6、监护人参加学校家长会情况：
A积极参加
B有时参加
C不参加
7、监护人主动与老师联系情况：
A经常联系
B有时联系
C不联系
8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？
B没有
C不清楚
9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？
B无所谓
C不愿意
10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？
11、你的不良道德行为习惯主要有：
A经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动
D经常撒谎欺骗老师和监护人
E其它不良行为_________________
12、你的不良生活行为习惯主要是：
A懒散
B不讲卫生 C爱讲脏话
D小偷小摸
E早恋 Ｆ其他
二、学校教育
１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？
Ａ有
Ｂ没有
２、老师做家访的情况：
A随时有
B至少一学期1次
C一
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