56道标准病例分析题Word文档下载推荐.docx
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同有外伤史;
血肿多出现于对冲部位;
意识障碍持续加重;
明确诊断靠CT
三、进一步检查(4分)头颅CT平扫
四、治疗原则(3分)急诊行开颅血肿清除术
2右髋关节后脱位
[病例摘要]男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时
四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病,无特殊嗜好。
检查:
全身情况良好,心肺腹未见异常。
骨科情况:
仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。
(一)诊断右髋关节后脱位
1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现
4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤
1.股骨颈骨折和转子间骨折(骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)
三、进一步检查(4分)
右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折
四、治疗原则(3分)
1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定
2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定
3右肱骨髁上骨折
[病例摘要]女性,6岁。
两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。
诉右肘部痛,不敢活动右上
肢。
遂来急诊就医
急诊室检查:
尚能合作。
右肘向后突出处于半屈曲位。
肘部肿胀,有皮下瘀斑。
局部压痛明显,有轴心挤压痛。
肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。
右挠动脉搏动稍弱。
右手感觉运动正常。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)
1.好发年龄(10岁以下)2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端
4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分)肘关节后脱位
三、进一步检查(4分)右肘侧位X线片。
明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分)手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周
4张力性气胸
[病例摘要]男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载
查体:
Bp80/50mmHg脉搏148次/分,R40次/分。
神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音
(第4,5,6肋)局部压痛明显。
皮下气肿。
上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。
左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。
左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较
弱,未闻及杂音。
腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
(一)诊断
1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折
1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg
2.2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)
3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)
1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)
2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等
3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)
1.立即胸穿,闭式引流2.胸片正侧位3.EKGBp持续监测,血气分析等
1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸02
2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查
3.抗生素防治感染,对症治疗:
镇痛、固定胸廓
5心包堵塞(血心包)
[病例摘要]男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往体健:
无心肺疾疾患。
Bp90/80mmHg呼吸急促,40次/分,脉搏整130次/分。
神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。
腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。
1.心包堵塞(血心包)2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快)4分
1•心脏损伤:
心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升丄DH1上升丄DH2上升,UCG改变
2.心脏破裂:
多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。
心包堵塞型少见。
快速休克死亡
3.大血管破裂:
进行性出血,快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:
有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊
1.EKG:
磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶2.超声心动图3.胸大片正侧位CT
4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)
1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸022.心包穿刺,心包引流
3.尽早开胸探查(CVP16cmHr0以上。
升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)4.抗生素防治感染
6异位妊娠破裂出血
[病例摘要]
女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始
阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中
药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,
并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。
25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患。
T36C,P102次/分,BP80/50mmHg急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。
心肺无异常。
外阴有血
迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cmx6cm
x6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。
化验:
尿妊娩(土),Hb90g/L,WBC10.8x109/L,Pit145x109/L。
B超:
可见宫内避孕环,子宫左后7.8x
6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克
1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区
1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症:
急性阑尾炎、穿孔
3.内科腹痛:
急性肠炎、菌痢
1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规3.必要时内镜超声协助
1.输液,必要时输血,抗休克2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除
备注:
手术所见:
腹腔内积血700±
ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±
cm,壶腹部膨胀充血,可见
1cm大小破口,周围有血块。
探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3x3cm(如孕50天的胎囊),
右附件(-),行左侧输卵管切除。
输血400ml,术后平稳。
术后病理:
输卵管壶腹妊娠破裂。
7右输尿管结石
[病例摘要]男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。
静脉
尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。
发病以来,食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。
否认肝炎,结核等病史。
吸烟30余年,1包/日
发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。
腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。
右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。
血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。
右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。
左肾未见明显异常。
膀胱镜检
查正常。
右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cmx1.5cm大小充盈缺损,上
段输尿管显著扩张。
1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水,肾功能轻度受损
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见:
右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。
1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染
1.CT检查2.输尿管镜检查
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,
疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常,大便正常。
平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;
饮酒10年,半斤/天。
家族史无特殊。
发育正常,营