天津市医保科培训材料Word文件下载.docx

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最高限额

支付比例

一级

医院

二级

三级

药店

正常

人群

在职

800

5500

75%

65%

55%

退休

不满60岁

60（含）—70岁

700

70岁（含）以上

650

老工人

600

10000

95%

市级劳模（退休人员）

同上

两航起义

伤残军人

不限

100%

类别

起付标准

支付上限

医院级别

公补5500以

公补5500—1万元

公务员

补齐至80%

80%

退休60-70

90%

70岁以上

建国前老工人

市级退休劳模

同正常

副司局级

1—6级伤残军人

医保政策围，由伤残军人补助基金支付。

最高限额

统筹

救助

5.5万以下

5.5-15万

15-35万

800/

270

1100/

350

1700/

500

15万

35万

85%

市级劳模（退休）

副司局

市级劳模

起付

标准

660元

87%

92%

同正常人

1300元，与住院、家床进行合并

15万元

35万元

补助比例

统筹基金（15万以下）

35万以上

由伤残军人补助100%

序号

缴费（个人）

待遇类别

报销比例

1

学生儿童

730（100）

3000

门诊

—

50%

18万

门特

60%

住院

70%

2

成年居民

730（650）

3

730（350）

4

730（120）

45%

5

备注

一个年度分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一个起付标准

7意外伤害险支付表

城镇职工

城乡居民

意外伤害支付最高限额

6000元（住院或门诊）

最高限额支付比例

最高限额以上部分

按城镇职工相关待遇支付

6000元以上的门诊费用不予支付，6000元以上的住院费用，报销80%，最高限额35万元。

参保人因意外伤害导致身体残疾经鉴定伤残等级后给付标准为：

伤残等级

一级伤残

二级伤残

三级伤残

四级伤残

死亡的

3.5万元

3万元

2.5万元

2万元

5万元

农籍职工待遇标准：

农籍职工门诊、门特、住院待遇同城镇职工待遇标准。

二、就医登记规：

㈠、住院登记：

1、参保人员到与社保中心联网的定点医院就医的，持、社保卡（医保卡），于住院5天之到医院专设窗口或医保科办理住院登记手续。

2、因社保卡（医保卡）丢失、消磁等特殊原因到分中心办理住院登记手续：

持、住院证（住院通知单）（加盖定点医疗机构医保章、因急诊住院的还要加盖急诊章），在住院当日或住院日前两日，到单位所属的社保分中心办理住院登记。

因急诊住院可在住院5日补办；

在法定节假日期间住院的，可在假期后第一个工作日补办，详情可咨询医院医保科。

社保分中心出具《住院待遇资格确认书》后，参保人员应在当日将其交所住医院科室或医保科，未按规定办理住院联网手续的，其住院费用不予报销。

对在短期重复住院有在途《资格确认书》未结算的，可以直接到医院医保科办理住院联网。

3、参保人员在住院期间要随身携带、社保卡（医保卡）以备查验。

4、医保意外伤害由商业保险公司承保，因意外伤害就诊的（包括门诊和住院），费用全额垫付，经办流程请拨打咨询。

㈡、转诊转院登记：

1、在本市办理转诊转院手续。

由转出医疗机构填写《市基本医疗保险转诊转院审批表》（加盖“医保专用章”），参保人员或家属持此表和社保卡（医保卡）到转入医院办理住院联网手续。

在本市围，参保人员可以在各定点医院之间转院，即同一级别、不同级别、专科与专科、综合与综合、综合与专科之间，均可以互相转诊转院。

2、本市转往外埠医院的住院手续。

参保人员在本市定点医院门诊就医后或者住院期间医院建议转诊转院的，由18家三级转出责任医院填写《市基本医疗保险转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和《社保卡》及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至协和医院（疑难病症）、阜外医院（心、胸外科）、友谊医院（肾病）。

三家社保指定医院住院就医。

如果转至的医院是上述三家定点医院以外的医院时，须由本人或家属持《市基本医疗保险转诊转院审批表》到市劳动保障审批大厅办理《市人力资源和社会保障局转诊转院并联办理审核表》，参保人员或家属持上述两个表和《社保卡》及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可到转至医院住院就医。

3、本市办理转外埠医院就医的责任医院（18家）：

有医大总医院、医大第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医大附属肿瘤医院、医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院、人民医院。

4、异地登记人员转诊转院登记

（1）在当地指定的医院转诊转院的不进行登记；

（2）转出当地围以外的，应转往协和医院、阜外医院、友谊医院三家社保指定医院住院就医。

在转院前，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时应提供由转出医院开具的转院证明和社保卡（医保卡）原件及复印件。

㈢、门诊特殊病登记：

1、门诊特殊病人员请持社保卡（医保卡）到相应病种的门特登记责任医院做门特联网登记，详细情况请咨询医院医保科。

因社保卡（医保卡）遗失、消磁等原因需到所属分中心办理门特登记，需提供诊断证明（诊断章、医保章）、相关检查结果或病历（医保章）、《市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（医保章）、社保卡（医保卡）或复印件。

2、参保人员须从实现门特病联网结算的定点医疗机构中选择医保治疗医院。

其中偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家门诊联网医院作为门特治疗医院；

癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。

3、偏瘫门特病登记有效期2年，有效期截止前一个月至截止后两个月必须进行复查登记。

请妥善保存《市基本医疗保险门诊特殊病登记审批表》并按照表中所要求的接续登记时限做好接续登记。

经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定后，确认为糖尿病门诊特定病种的患者，其鉴定有效期长期有效，无需两年重新鉴定。

偏瘫病种的异地安置人员，提供安置地二级以上（含二级）定点医院开具的诊断证明和相关材料，其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院中选择。

参保地分中心审核批准后，为其办理门特病接续登记。

除偏瘫以外的门特病种按规定选定了治疗医院或药店后，其登记有效截止时间自动顺延，如有变化请关注网盘通知。

㈣、异地人员登记：

异地人员登记，要填写《异地人员登记表》一式两份，盖当地县级以上社保机构章，粘贴一寸免冠照片并提供以下材料：

1、退休人员是异地居住地户口的，提供个