全身系统性疾病Word格式文档下载.docx

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1、病歷

一個完整病歷的穫得，是成功診斷的基石，並可藉此認知病人已存在的身體狀況，發現伴隨之疾病，建立正確牙科治療模式。

醫師法及醫療法均詳細規定，醫師有責任（義務）寫好病歷，病歷在法律上是可被接受的文件，能反映完整的診療記錄，必須清楚而記載詳細。

一本記錄良好病歷，應具備完整性（Complete）、 

正確性（Accurate）、周詳性（Comprehensive）、一致性（Consistent）、易讀性（Legible）、即時性（Timely）、整合性（Integrated）之要件。

病歷的內容

1.個人基本資料－病歷號碼、病人姓名、性別、年齡、出生年月日、籍貫、住址（包括現住地址及戶籍地址）、聯絡電話，以及緊急聯絡人。

2.病歷記錄最好採問題導向（Problem-Oriented）方式就病人不同的問題逐一分析，各問題之分析宜採S.O.A.P記錄要領：

S（SubjectiveData）：

自覺徵候，包括病人主訴、症狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人史。

●病人主訴：

即病人訪牙醫師的主要原因，敘述主要內容時，應簡潔扼要以病人自己的敘述為主。

●現在病史：

特別要重視病情發展及治療經過，包括發病日期、症狀發生狀況及進展。

●過去病史：

應包含

（1）過敏

（2）何種疾病（3）使用何種藥物（4）住院病史。

●家族史：

了解家族始有助於決定病人之疾病是否為遺傳而來，或者病人可能有某些疾病的傾向

●社會史：

病人的社會生活可能影響疾病的發生。

O（ObjectiveData）：

檢查發現，包括診療發現及各種檢查報告。

A（Assessment）：

診斷評估，即診斷（Diagnosis）或臆斷（Impression）。

P 

（Plan）：

治療計劃，包括各種處置、醫令或處方。

3.病歷記錄應由主治醫師負全責，主治醫師需核簽以示責任。

二、臨床實驗檢驗

牙醫師除對病灶處以試診、觸診、叩診、聽診及X光檢查外，因適應症的需要得進行臨床實驗檢查，目的如下：

1.幫助診斷出疑似的疾病（如:

糖尿病）

2.篩檢出尚未檢查出來的高危險病人（如:

B型肝炎、愛滋病）

3.治療前建立的基準值（如:

化療、放射線治療的病人）

4.治療上的考量（如:

服用抗凝血劑、或有其他出血性可能的患者）

牙醫師常使用的臨床實驗檢驗於下:

1.全血血球計算（CBC,包括各類白血球數目（DC））

2.凝血機制（包括:

PT,APTT,BT,Plateletcount）

3.血糖測試

4.肝炎篩檢等……

牙醫師必須對某些常用的數值有所認識並運用之。

三、診斷

藉著對病人的病史，臨床檢查，X光的發現及實驗的數據做適當評估，可得一個正確的診斷（Diagnosis）或臆斷（Impression）。

四、問題導向的治療計劃（Problem-OrientedPlanning）

問題導向的治療是檢查者蒐集所有的問題，找出解決問題的各種方法，評估解決法的優劣，選擇一個最適合病人的方法。

排列出步驟先後，再擬定治療計畫。

評估如病人主訴、內科狀況、急性症狀等因素後，與病人討論初期的治療計畫，並在執行過程中視病患及疾病之狀況，作適時適當的調整，以完成治療過程。

五、定期追綜與預防保健

完成所有牙科治療後，再次確認病患對於口腔保健完全了解及重視後，結束療程，建議病患如有相關問題應及時回診，如一切正常，建議每半年回診。

3、全身系統性疾病患者之牙科臨床治療指引

1、心臟血管疾病

1.高血壓

當收縮壓超過140mmHg或是舒張壓超過90mmHg即定義為高血壓，牙醫師對於罹患高血壓病患進行牙科處置時要注意以下幾點：

（1）診療前一定要先量血壓；

（2）施打麻藥時盡量不要使用含有腎上腺素之麻藥；

（3）診療時注意病人狀況，安撫不使情緒緊張；

（4）血壓極度不穩定之患者必須立刻停止一切治療，並與患者之內科醫師取得聯繫，待病人血壓穩定後再行牙科治療。

表一：

高血壓患者依其病情程度之適當牙科治療

病情程度

可進行之牙科治療

治療過程

藥物控制及輕微高血壓

（140-160/90-105mmHg）

第一類：

口腔檢查、印模、X光拍攝

第二類：

補牙、超音波洗牙、矯正

第三類：

大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療

第四類：

簡單拔牙、牙齦修整刮除

正常

第五類：

多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術

第六類：

全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術

會診內科醫師並視情況鎮靜病人

中度高血壓

（160-170/105-115mmHg）

正常並會診內科醫師

需讓病人住院治療

重度高血壓

（170-190/115-125mmHg）

會診內科醫師

其他治療均需等到血壓控制得宜

若血壓無法控制則一律入院治療，並且不可做複雜且富侵犯性之治療

2.心絞痛

心絞痛是因為冠狀動脈阻塞造成心臟缺血所引發的胸痛症狀，可以分成輕微、中度、重度以及不穩定等四類。

輕微者只有在嚴重之情緒緊張或運動才發病；

中度者發病頻率較高，在中度之情緒緊張或運動才發病；

重度及不穩定者發病頻率很高，甚至在休息狀態或輕微之情緒緊張或運動即發病。

此類病患在進行牙科治療時要盡量降低病人的情緒緊張。

表二：

心絞痛患者依其病情程度之適當牙科治療

輕微

視情況鎮靜病人

中度

事先服用nitroglycerin並視情況鎮靜病人

事先服用nitroglycerin並視情況鎮靜病人，有時可能需讓病人住院治療

重度及不穩定

一律入院治療，並且不可做複雜且富侵犯性之治療

3.心肌梗塞

對於心肌梗塞之病患必須讓他徹底瞭解即將進行的牙科治療流程，以減少緊張情緒，降低再發病的機率。

表三、心肌梗塞患者依其病情程度之適當牙科治療

上次發病時間

門診治療

注意事項

六個月以內

會診心臟科醫師；

減少治療中之壓力與焦慮；

延遲具侵犯性治療，如需要之急診手術則必須住院處置

六個月到一年之間

複雜拔牙、多齒拔牙、島辦手術等應建議病人住院處置

一年以上

皆可於門診操作

視病人狀況會診心臟科醫師或建議病人住院處置

4.鬱血性心臟衰竭

鬱血性心臟衰竭是指心臟無法輸送足夠之血氧量以供身體代謝之用，是一種極度的心臟功能喪失，外科手術或是牙科治療都可能造成患者的病發甚至死亡，在進行牙科治療時盡量不要將治療椅放得太低，讓病人保持較直立的姿勢。

表四、鬱血性心臟衰竭患者依其病情程度之適當牙科治療

（治療後無症狀）

會診並視情況鎮靜病人

（治療後休息時無症狀，用力時則有）

會診並抽血檢查、心臟內科評估、視情況鎮靜病人

重度

（一直有症狀）

5.心律不整

心律不整是指心臟以不正常的頻率跳動，病人的症狀可以由完全沒症狀到心悸甚至暈倒，牙科治療所造成的壓力與不安容易引發心律不整，甚至誘發嚴重之心絞痛及心肌梗塞。

所以對於此類病患在進行牙科治療之前必須注意以下事項：

a.心律不整症狀是否正在進行

b.心律不整來源是心房還是心室

c.心律不整發病之頻率及嚴重性

d.是否服用任何藥物

e.會診心臟內科醫師

f.減少治療中的壓力及配合藥物鎮定

g.對於高危險群患者盡量減少每次牙科治療之複雜度，如需接受複雜之牙科治療，則建議病患住院

6.細菌性心內膜炎

所謂的細菌性心內膜炎是指心臟瓣膜或是心臟內膜之細菌性感染，牙科治療凡是會造成局部出血者都可能會引起暫時性菌血症，進而引起細菌性心內膜炎，