PEP3心理教育量表评估报告Word格式文档下载.docx
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大肌肉
18
手眼协调
15
弱处：
认知理解
26
认知表达
27
评分合计
131
行为
表
现
R情感关系
12
评分：
AMS
M游戏及兴趣
8
S感觉反应
L语言异常
11
教育训练纲要：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度：
测试人：
测试日期：
PEP心理教育量表--评估总结
评估日期：
评估者_____________
未达到的能力
（F分）
功
能
发
展
模仿I
知觉P
小肌肉GM
大肌肉FA
手眼协调EH
认知理解CP
认知表达CV
行
为
家庭养育环境及家长期望:
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分：
第一页
姓名：
项目
R
M
S
L
项
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
出生日期：
总分
总
测试时间：
A
性别：
M
E
年龄：
S
F
偏用：
利眼利手利足合计:
A____M____S____合计：
PEF
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
语言异常
项目编号
模仿
知觉
细动作
粗动作
认知表现
口语认知
泡泡瓶
1.拧开泡泡瓶盖
1
2.吹泡泡
2
3.目光追随泡泡移动
3
4.目光追视跨越中线
4
三个触摸块
5.不适当的考察（无/轻/重）
5
万花筒
6.操作万花筒
6
7.表现出使用惯用眼：
右左无
7
手按铃
8.按两次:
第一次____第二次_____
胶泥及竹棒
9.手指插入胶泥
9
10.抓握竹棒（若12=P,给P）
10
11.搓胶泥
12.用胶泥做碗
手偶及动物叫声
13.操作手偶
14.模仿动物叫声
14
15.利用物件模仿做动作（3）:
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
16.指出手偶的身体部位（3）：
眼___耳___鼻___嘴____
17.指出自己的身体部位（3）
眼___耳___鼻___嘴____
17
图例
得分小计：
A
得分小计：
PEP心理教育量表—测试项目第二页
材料及任务
18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给F）
几何形状拼版
19.指出拼板位置（3）:
圆形_方形_三角形__
19
20.完成拼板（3）:
圆形__正方形__三角形__
20
21.说出形状名称3）:
圆形__正方形__三角形
21
22.挑选形状（3）:
园形__正方形___三角形__
22
四件式拼板
23.拼出图形（4）:
小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子
23
24.跨越中线，取拼块（>
1）
24
大小拼板:
手模型
25.指示出拼块的正确位置（3）:
大__中__小__
25
26.完成拼板（3）:
大__中__小__
27.说出物件大小（4）:
第1次:
大___小___
第2次:
28.挑选大小物件（4）第1次：
大小
28
第2次：
大小
[相连拼图：
猫]
29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,
29
完成块数：
（若23=F，给F）
30.紧扣拼块（4）:
紧扣块（若23=F，给F）
30
[6块拼图：
牛]
31、完成拼图（6）*自行/需示范
31
（若23=F，给F）完成块数：
[颜色碟及积木]
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