《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》主要内容Word下载.docx

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二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估

1.临床缺血与出血危险因素：

临床常见的高缺血风险因素包括：

既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。

高出血风险因素包括：

高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。

以上可供临床初步判断缺血和出血风险。

2.缺血与出血风险评分：

专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT评分（表5和6）。

（1）PRECISE-DAPT评分：

（2）DAPT评分：

3.血小板功能检测：

接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。

4.CYP2C19基因分型检测：

三、DAPT期间减少出血的关键措施

1.血管入路：

2.阿司匹林剂量：

3.应用质子泵抑制剂（PPI）：

四、DAPT疗程及单联抗血小板治疗

1.停用P2Y12受体抑制剂（阿司匹林单药治疗）：

（1）1年以内的短期DAPT：

（2）12个月以上的延长DAPT策略：

2.停用阿司匹林（P2Y12受体抑制剂单药治疗）：

五、P2Y12受体抑制剂之间的转换

1.氯吡格雷转换为替格瑞洛：

2.替格瑞洛转换为氯吡格雷：

第二部分：

慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗

在CCS管理的整个过程中均应强调危险因素控制、生活方式调整、二级预防药物治疗及必要的血运重建，而抗血小板治疗是CCS患者二级预防的基石之一，在预防缺血性事件中起着重要作用。

1.CCS患者的抗栓治疗原则：

阿司匹林对动脉粥样硬化血栓事件风险升高的心血管疾病患者具有保护作

用；

SCAD患者中，阿司匹林（75mgqd）较安慰剂降低约34%的心肌梗死及猝死发生率。

对CCS患者DAPT的应用建议见表11。

表11CCS患者的抗血小板治疗建议

建议所有CCS患者每日服用阿司匹林75～100mg（A）

若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂（B）

对于高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防（aA）

对于至少具有一项中度缺血风险且无高出血风险的患者，可考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防（bA）

二、CCS接受PCI患者的DAP

接受PCI的CCS患者的抗血小板治疗建议见表12。

表12接受PCI的CCS患者的抗血小板用药建议

择期支架置入术前需要服用阿司匹林（A）

推荐在冠状动脉支架置入的CCS患者中使用阿司匹林联合氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mgqd）；

对于规律服用氯吡格雷5d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯吡格雷负荷量（A）

替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全闭塞病变或分叉病变）（bC）

CCS接受PCI患者的DAPT疗程建议见表13。

表13接受PCI的CCS患者DAPT疗程建议

DES置入后接受6个月DAPT（B）

经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑1～3个月DAPT，其后改为小剂量阿司匹林长期服用（aB）

在接受BRS治疗的CCS患者中，应考虑DAPT至少12个月（aC）

对于出血风险较高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR定义）的CCS患者，应考虑3个月的DAPT（aB）

对于进行3个月DAPT可能会引起安全性问题的CCS患者，可考虑1个月的DAPT（bC）

对于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考虑1～3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞

洛或氯吡格雷）单药治疗（aA）

CCS能耐受DAPT且无出血并发症，如出血风险低而血栓风险高，可考虑DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）>

6个月而≤30个月（bA）

对于无高出血风险、无心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗（aB）

第三部分：

ACS患者的DAPT

ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称NSTE-ACS。

抗血小板、抗缺血治疗等是ACS患者的基本治疗。

一、非血运重建ACS患者的DAPT

对非血运重建ACS患者的DAPT推荐建议见表14。

表14非血运重建ACS患者的DAPT建议

对于未计划血运重建治疗且无高出血风险的患者，可予P2Y12负荷量预治疗（bC）

在接受单纯药物治疗的ACS患者中，建议DAPT至少12个月（）

P2Y12受体抑制剂建议使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血风险大于潜在缺血获益（B）

在经药物治疗且处于高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的ACS患者中，应予至少1个月的DAPT（aC）

对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛60mgbid的延长DAPT方案，最长可达36个月（bB）

二、接受PCI的ACS患者的DAPT

接受PCI的ACS患者抗血小板药物治疗建议见表15。

表15ACS接受PCI患者抗血小板治疗建议

所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林150～300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌证则选氯吡格雷）负荷剂量进行预治疗（A）

对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，可选方案如下（A）

不论计划治疗策略如何（侵入性或保守性），均推荐替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）（B）

当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，可使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mgqd）（C）

对于ACS患者，无论初始治疗策略如何，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid），包括氯吡格雷预处理的患者（在开始使用替格瑞洛时应停用），除非有禁忌证（B）

不同患者的具体疗程应根据其缺血、出血风险评分进行个体化调整，具体可参考表6和16。

表16接受PCI的ACS患者术后DAPT疗程建议

ACS患者行PCI术后，应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗12个月，除非出血风险过高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）（A）

在高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的支架置入后ACS患者中，应考虑3～6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗（aB）

对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3～6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗（aA）

对于PCI后耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，可考虑>

12个月的DAPT治疗（bA）

存在高缺血风险的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗（aB）

对于使用BRS治疗的ACS患者，应考虑使用DAPT至少12个月（aC）

对于排除心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗（aB）

三、溶栓治疗的STEMI患者的DAPT

STEMI接受溶栓治疗患者的DAPT建议见表17。

表17溶栓治疗的STEMI患者的DAPT建议

STEMI静脉溶栓患者，如年龄<

75岁，建议在阿司匹林基础上给予氯吡格雷（300mg负荷剂量，维持剂量75mgqd），维持12个月；

如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷首次剂量75mg，并维持75mgqd治疗12个月（A）

年龄<

75岁的STEMI静脉溶栓患者，如缺血风险较高或后续拟行PCI，可考虑在溶栓48h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid）（bB）

第四部分：

非心脏外科手术期间的DAPT

非心脏手术期间的DAPT建议见表18。

表18非心脏外科手术期间的DAPT建议

择期外科手术前，应由内外科专家组成的多学科专家小组评估患者的DAPT指征（aC）

如出血风险较低，建议围手术期继续服用阿司匹林，外科手术后尽快恢复PCI后的抗血小板治疗（B）

对于替格瑞洛治疗的患者，应考虑至少在术前3d停用；

对于氯吡格雷治疗的患者，至少术前5d停用（aB）

冠状动脉支架置入术后，无论何种支架类型，如果能在整个围手术期维持阿司匹林治疗，可考虑在支架置入1个月后进行需停用P2Y12抑制剂的择期外科手术（aB）

对于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血风险患者，择期外科手术可推迟至最多6个月以后（bC）

第五部分：

接受OAC治疗的非瓣膜心房颤动（房颤）患者的DAPT应用

对合并应用OAC患者的DAPT建议详见表20。

表20非瓣膜房颤接受口服抗凝药治疗患者的DAPT建议

与OAC合用时，P2Y12受体抑制剂选择氯吡格雷是合理的（A）

建议接受冠状动脉支架置入的患者在围手术期给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂治疗（A）

对于卒中风险高（CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分）的房颤患者，在冠状动脉支架置入术后应考虑为期1周（或住院期内）的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联治疗（不考虑所用支架类型），其后更改为（N）OAC加上单一抗血小板药物治疗（最好为氯吡格雷）（A）

支架血栓高风险患者，可考虑采用NOAC+替格瑞洛双联治疗替代阿司匹林+氯吡格雷+（N）OAC三联治疗（aC）

因ACS或其他解剖/手术特征而处于高缺血风险（大于出血风险）的患者，应考虑阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联抗栓治疗超过1周并达1个月（aC）

在经（N）OAC治疗的患者中，应在12个月时考虑终止抗血小板治疗，长期应用（N）OAC单药治疗（B）

总结

安全、有效地运用DAPT方案的关键在于对患者出血及缺血风险的准确评估、P2Y12受体抑制剂应用适应