健康评估电子教材[1]Word文件下载.doc

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会谈和身体评估是收集健康资料最常用和最基本的方法，从中可获得主观资料（患者所述的）和客观资料（身体评估时检查者发现的）结合一些辅助检查结果，通过分析，获取诊断依据，达到形成护理诊断的目的。

护理诊断为健康评估的重要组成部分，对护理诊断的深入理解有助于护士从本专业的角度进行临床思维和判断，从而摆脱医疗诊断的影响，真正使健康评估的理论和技能、技巧服务于护理。

（二）常见症状的评估

个体患病后（病人）对机体功能异常的主观感觉或自身体验称为症状（symptom）。

如头痛、乏力、恶心等。

症状作为被评估对象健康状况的主观资料，是健康史的重要组成部分。

研究症状的发生、发展和演变以及由此而发生的病人身心方面的反应，对形成护理诊断，指导临床护理监测起着重要的主导作用。

通过学习症状评估，应获取作出护理诊断和预测可能出现的护理问题的能力。

（三）健康史的评估

主要内容有：

一般资料、主诉、目前的健康史、既往的健康史、目前的用药史、心理、社会背景、成长发展史及家族健康史等。

比较新的健康史评估内容有心理评估及社会评估。

这部分内容是以往比较忽视的。

但相当重要。

（如自杀者不解决他的生理和社会问题，可能就不能真正挽救他，让他重获健康的人生）。

（四）身体评估

指评估者通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等简单的辅助工具对被评估者进行细致的观察与系统的检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。

是获取护理诊断依据的重要手段。

身体评估要以医学基础课程的知识为学习基础，具有很强的技术性。

不通过练习及反复地实践，很难准确的把握，没有准确的结果，就会极大的影响到评估结果的正确性。

（五）辅助检查

包括实验室检查、心电图检查、及影像检查。

其结果作为客观资料的主要组成部分，可对健康史及身体评估的结果进行验证与补充。

在实验室检查章节中重点要了解实验室检查的目的、正常参考值、临床意义及标本收集方法；

在心电图的学习中，重点要学会识别正常心电图及危及生命的异常心电图。

影像不的基本知识、临床应用范围、检查前、中、后的准备及护理工作。

（六）护理诊断的思维方法与步骤

护理诊断的形成一般要经过五个步骤：

收集资料、整理资料、分析资料、作出合理的护理诊断、动态观察和验证护理诊断。

在这一章节要学会从护理专业角度进行临床思维和诊断。

（七）护理病历书写

通过学习，掌握护理病历书写的内容和要求，了解国内现状和发展。

三、健康评估的学习目的、方法与要求

学习本课程的目的在于掌握健康评估的基本理论及方法，将评估收集的主观和客观资料进行综合分析，概括诊断依据，作出护理诊断。

除掌握基本概念、基本知识外，必须反复实践使基本技能达到娴熟、准确。

具体的要求有：

1．基本概念要清楚，基本技能要熟练，基本知识要牢固。

2．能独立通过会谈收集病史，并了解主诉和症状的临床意义。

3．能独立进行身体评估，检查结果应达到熟练、准确的程度。

4．掌握心电图操作，熟悉影像检查的病人准备、检查结果的临床意义。

5．掌握实验室检查的标本采集要求、检验结果及其临床意义。

6．能书写完整的护理病历，根据会谈、身体评估及实验室检查等结果，作出初步护理诊断。

第一章健康评估方法

健康评估是一个有计划地系统地收集有关被评估者的资料，并对资料的价值进行判断的过程。

这一过程不仅是形成护理诊断的基础，也是制定、实施和评价护理计划的依据。

它包括被评估者生理健康状况、心理健康状况和社会健康状况三个方面。

既要有主观资料，又要有客观资料。

此外，要想获得准确、全面、客观的资料，就必须掌握有关评估的方法和技巧；

知道从哪里获取这些资料，清楚这些资料的性质和作用。

第一节健康资料的来源

一、主要来源

主要来源于被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。

二、次要来源

1．被评估者的家庭成员其及他关系密切者；

2．事件目击者；

3．其他卫生保健人员；

4．目前或以往的健康记录或病历。

获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。

第二节健康资料的类型

一、主观资料

是评估者通过与被评估者和亲属等代述获得的有关病人目前和既往健康状况的感受或看法的描述。

（健康史的采集）

二、客观资料

是评估者通过望、触、叩、听、嗅及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。

（体查及其他检查结果）。

其中物理检查的阳性发现——体征（sign）是形成护理诊断的重要依据。

评估所收集的资料的类型有主观的和客观的，有目前的和既往的。

必须将不同的类型的资料组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完整、准确和客观的健康资料的目的。

第三节收集健康资料的方法

一、交谈（会谈）

交谈（interview）：

是采集健康史最重要的手段。

它既不是一个简单信息传递的过程，也不是一个询问一连串问题来填写护理病历的过程，而是发生在评估者和被评估者之间的、复杂的目标明确的、正式的和有序的交谈过程。

是获取主观资料最重要的途径，成功的交谈是确保健康史完整、准确的关键，是每位护士必须掌握的基本功。

（一）交谈的目的

1．在开始进行身体评估前，获得被评估者的健康史资料（“病”史采集）；

2．从获取的资料中找到确立护理诊断的依据；

3．为进一步的身体评估提供线索。

（检查重点）

（二）交谈的方式

可分为正式交谈和非正式交谈两种方式，各有利弊，要据需要及对象来选用。

（三）交谈的完整过程

一次专业性交谈的完整过程大致可分为四个阶段：

（见P9图2-3-1）。

1．准备阶段（选择谈话内容、对可能出现问题的预测及准备、选择合适的环境、选择交谈的时机）；

2．交谈开始阶段（礼貌称呼对方、自我介绍、简要介绍有关事项、帮助被评估者保持舒适）；

3．交谈展开阶段

（1）循序渐进逐步深入；

（2）交谈中的提问方式：

闭合式及开放式；

（3）核实信息：

可用澄清、重述、反射、质疑、归纳的方法；

（4）引导交谈的方向。

4．交谈结束阶段

（四）影响会谈的主要因素与会谈的注意事项

会谈受很多因素的影响，主要有会谈时双方的融洽程度、文化语言的差异、会谈技巧、会谈环境、被评估者的年龄和健康状况等。

要使会谈能够有效进行，以达到预期目的，获得真实可靠的资料，必须注意对这些影响因素的处理。

为了使交谈顺利、成功，应注意以下事项：

1．尊重对方，认真倾听；

2．适当选用非语言性沟通技巧：

适宜的服饰；

合适的交谈距离；

良好的姿势、仪态及眼神接触；

触摸；

沉默等。

3．避免暗示性提问；

4．使用通俗语言；

5．注意文化背景；

6．健康状况。

二、身体评估

身体评估（体格检查）：

是评估者用自己的感官或借助听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等简单工具对被评估者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查法，在健康史采集后进行。

（一）身体评估的目的

为护理诊断寻找客观依据。

它既能验证主观资料，同时能发现被评估者的一些客观体征，还可通过身体评估的方法，观察治疗及护理的反应。

（二）身体评估的注意事项：

（1）检查者要仪表端庄、举止大方、态度和蔼、耐心、关心体贴被检者，具有良好的医德修养。

（2）对每一被检查者，不论其诉说患病部位是否明确，操作时都要细致、轻柔、全面、系统、详细和正规。

（3）检查时要在适当的光线、室温和肃静的环境中进行。

（4）检查要按一定的顺序进行，由头至脚、采取左右比较、形成规范程序习惯，避免不必要的重复和遗漏。

应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经反射顺序进行，以避免不必要的重复和遗漏。

（5）根据病情变化，随时复查，可以发现新的症状、体征、补充和修改评估结果，调整和完善护理诊断和护理措施。

（6）做到手脑并用，边检查边思考其解剖位置关系和病理生理意义。

（三）基本检查方法

基本检查方法主要有：

视、触、叩、听、嗅五诊。

要使身体评估的结果准确可靠，必须在具有医学基础知识和护理专业知识的基础上反复练习和实践才能达到。

1．视诊

视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局部状态的评估方法。

全身一般状态如年龄、性别、发育、面容、步态等；

局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。

视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜等。

特点：

方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识和临床经验，否则就会视而不见。

2．触诊

触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常的评估方法。

通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压痛、移动度、硬度等。

触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏感。

适用范围较广，可遍及全身各部位，触诊在腹部评估中最为重要。

1．浅部触诊法将手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔进行触摸。

浅部触诊可触及身体的深度为1~2cm，主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等。

2．深部触诊法用单手或双手重叠，由浅入深逐步施加压力，以达深部。

深部触诊可触及身体的深度为4~5cm，主要用于察觉腹腔脏器或病变的情况。

根据检查的目的和手法的不同，还可分为：

（1）深部滑行触诊法如腹腔脏器和腹腔内的包块的触诊；

（2）双手触诊法如肝、脾、肾等触诊；

（3）深压触诊法如阑尾点的压痛、输尿管点压痛等；

（4）冲击触诊法如腹水较多时的肝、脾、肿块的触诊（四指并拢、指端与腹壁呈70°

~90°

角）。

触诊的注意事项：

（1）向被评估者说明检查的目的，消除紧张情绪；

（2）让被评估者取舒适体位，一般取平卧位双腿稍屈，使腹肌放松，也可选侧卧位（触脾脏等），评估者应站在被评估者的右侧。

（3）触诊时手要温暖、轻柔，一般从健侧开始，动作由浅入深，并向评估者耐心指导，作好配合动作。

（4）进行下腹部的触诊时，最好排空膀胱、必要时排掉粪便。

3．叩诊

叩诊（percussion）是指评估者通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来评判被检查部位脏器的状态的评估方法。

如确定肺下界、心界及腹水有无等。

（1）叩诊方法

1）间接叩诊法临床使用较为广泛（见P10图2-2）。

2）直接叩诊法用右手中间三指掌面直接拍击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变的情况。

主要用于胸部和腹部面积较广泛的病变，如大量胸腔积液和腹水时。

另外如肾区叩痛、肝区叩痛的检查也属直接叩诊。

（2）叩诊音

由于叩诊部位的组织或器官的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，叩击时产生的音响强度（振幅）、音调（频率）及持续时间不同。

据此，临床上将叩诊音分为清音、浊音、实音、鼓音和过清音五种。

（各种叩诊音的特点及临床意义见P16-17）

（3）叩诊的注意事项：

1）尽量保持周围环境安静，以免噪音对叩诊音的干扰。

2）