三基三严基本技能培训资料docWord格式.docx

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眼球运动检查：

左→左上→左下→右→右上→右下6个方向、

2）、对光反射：

（1）直接：

用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态变化。

（2）间接：

是光线照射一眼时，另一眼瞳孔缩小，检查时应以手挡住光线以免对检查眼有光照射而形成直接反射。

3）、辐辏反射：

嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者指尖），然后将目标逐渐移近眼球（球约10cm）正常人此时双眼内聚瞳孔缩小。

2.口、咽部、扁桃体。

（三）颈部（甲状腺、气管）

1、甲状腺

视诊：

检查时嘱患者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽而向上移动。

触诊：

（1）前触诊：

一手拇指施压于甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。

（2）后触诊：

一手食、中指施压于甲状软骨将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，食、中指在胸锁乳突肌前缘触诊。

2、气管检查方法，医师食、无名指，分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上进行观察。

（四）胸部体表标志：

1、线：

（1）前正中线

（2）锁骨中线（3）腋前线（4）腋后线

（5）腋中线（6）肩岬线（7）胸骨线（8）胸骨旁线

2、窝：

（1）腋窝

（2）胸骨上窝（3）锁骨上窝（4）锁骨下窝

3、区：

（1）肩岬上区：

（2）肩岬下区：

（3）肩岬间区：

两肩岬骨间与下角以上区域。

4、角：

（1）腹上角

（2）胸骨角（3）肋脊角

（五）胸部望诊

1、静脉

2、胸廊（扁平胸，桶状胸、佝偻病胸、胸部畸形）

3、乳房是否对称

4、呼吸运动、呼吸频率、节律

（六）胸部触诊

1、呼吸运动

2、触觉语颤

3、胸膜摩擦感

（七）胸部叩诊

顺序由上而下左右对比上下对比

肺上界

肺下界

肺移动度

（八）胸部听诊：

自上而下由胸前→两侧→背部，且要左右对比。

1、正常呼吸音

2、病理性呼吸音

3、罗音：

①干罗音②湿罗音

4、听觉语音

5、胸膜摩擦音

（九）心脏视诊

1、心前区隆起与凹陷

2、心尖搏动

3、心前区的异常搏动

（十）心脏触诊

1、心前区搏动

2、震颤（也称猫喘）是用手触知的一种微细的震动感

3、心包摩擦感（胸骨左缘节四助处较易触及）

（十一）心脏叩诊：

心浊音界

右界：

自肝浊音界的上一肋开始依次按肋间上移至第二肋为至，每肋均由外向内叩诊。

左界：

从心尖搏动外2-3cm处由外向内进行叩诊确定心界后，再依上移至第二肋。

（十二）心脏听诊：

二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一区→主动脉瓣第二区→三尖瓣区。

1、心率与心律

2、心音①正常心音②异常心音

3、心脏杂音

4、心包摩擦音

（十三）血管

1、望诊

颈静脉：

颈动脉：

胸腹部静脉：

肝颈静脉回流征：

用手按压病人右上腹肿大的肝脏时，颈静脉充盈更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

毛细血管搏动征：

用手指压迫病人指甲床未端，或以一清洁玻片轻压其口唇粘膜，如见有红、白交替的节律性微血管搏动观象。

称为毛细血管搏动征阳性。

2、触诊

（桡动脉、颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉）用食、中、无名指的指尖互相靠状放于被触及的动脉处。

3、听诊：

（1）枪击音：

在肱动脉或股动脉处用听诊器胸件听到嗒嗒的声音表示有主动脉关闭不全，有时在甲亢，贫血，高热病人亦可听到。

（2）正常动脉音：

正常时可在颈动脉与锁骨下动脉听到相当于第一或第二心音的两个声音。

（3）病理性动脉杂音：

甲亢病人在肿大的甲状腺上，在主动脉病或动静瘘时，主动脉瓣狭窄，多发性大动脉炎时。

（十四）腹部望诊：

1、腹部外形①腹部隆起②腹部凹陷

2、呼吸运动

3、腹壁静脉

4、蠕动波

5、腹部皮肤（皮肤、色素、条纹、疤痕、脐部、疝）

腹部分区：

九区左、右髂前上棘连线与正中线交叉点之间的中点各引一垂直线，两侧第10肋骨软骨下缘（肋弓下缘）联线。

（十五）腹部触诊：

1、腹壁紧张度

2、压痛及反跳痛

①压痛点

②阑尾点右髂前上棘至脐部连线外1/3与2/3交界处。

③胆囊点右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。

3、腹部肿块（部位大小表面形态硬度压痛活动度搏动等）

4、波动感（液波振颤）

5、肝脏触诊

6、胆囊触诊

7、脾脏锁骨中线与肋缘交界点至脾尖之间距离及下缘距离，超过正中线时脾右缘与正中线的距离。

8、肾脏

上输尿管点：

脐水平线与腹直肌外缘交界处

中输尿管点：

两髂前上棘连线与通过耻骨结节作垂直线的相交点。

9、膀胱

10、胰脏

（十六）腹部叩诊：

1、肝脏及胆囊

2、脾脏：

左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音

3、胃泡鼓音区：

（Traube氏区）上为肺的下缘、右为肝脏、左为脾、下为助弓。

4、肾脏叩诊（叩击痛）

5、膀胱叩诊

6、腹水的叩诊

（十七）腹部听诊：

1、肠鸣音

2、震水音

3、心血管音

（十八）脊柱、四肢、肛门

1.脊柱检查

（1）脊柱弯曲度

（2）脊柱活动度

（3）脊柱压痛与叩击痛

2.四肢、关节检查

3.肛门指诊

（十九）深、浅层反射

1、深层反射

（1）二头肌反射：

（颈5、6）：

病人上肢肘部稍屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩打该拇指，表现为前臂呈快速的屈曲动作。

（2）三头肌反射：

（颈7、8）：

病人上肘部屈曲，检查者托住其前臂及肘关节。

用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1、5-2厘米处，表现为前壁有伸展运动。

（3）桡骨膜反射：

（颈5、7）：

病人肘关节半屈曲、前臂稍外旋，腕关节自然下垂，检查者以叩诊锤叩击挠骨茎突上方，反应为前臂旋前及肘屈。

（4）膝反射（腰2-4）：

坐位时病人小腿自然下垂，卧位时，检查者用左手在病人腘窝部托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，叩击膑骨下方股四头肌腱，反应为小腿伸展运动。

（5）跟腱反射：

病人仰卧位，膝半屈，下肢外展外旋，检查者手扶持病人的脚趾稍向曲，或病人跪于椅上或床上，膝关节部呈直角屈曲。

检查者一手扶脚使期跟腱稍被牵引，用叩诊锤叩打跟腱，反应为足向跖面屈曲。

（6）霍夫曼（Hoffmann）征：

检查者左手气握住病人前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住病人中指，向前上方提拉，用拇指的指甲急速弹刮病人中指指甲。

阳性为病人拇指屈曲内收，手指末节屈曲动作。

（7）阵挛（clonus）

①膑阵挛：

病人下肢伸直，检查者用食指及拇指持膑骨上端，并用力快速推动数次，且保持一定推力，髌骨有节律上下运动为髌阵挛。

②踝阵挛：

病人仰卧位，下肢的髋关节稍屈曲，医生一手握住病人小腿，一手握住病人脚趾，用力使踝关节背曲，有节律的伸屈运动为踝阵挛。

2、浅层反射

（1）角膜反射：

嘱病人睁眼，被检查的一侧眼球向内注视，医生用细棉絮从旁边轻触角膜，则引起眼睑急速闭合。

（2）腹壁反射：

病人取仰卧位，使腹壁完全松驰。

用较光锐的器具如（如竹签）在壁上轻轻划过。

正常时看致到该处腹壁肌收缩。

两侧均有上、中、下部。

（胸7-8，9-10，11-12）

（3）提睾反射：

用竹签轻划男性病人大腿内侧上方皮肤，同侧睾丸收缩上提（腰髓1-2节）

（二十）锥体束病理反射

1、巴彬斯基（Babinski）征：

用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，到小趾跟部再转向拇趾侧，阳性为拇趾背曲，其余四趾呈扇形展开。

2、奥贲汉姆（Oppenhiem）征：

检查者用拇指及食指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动。

阳性反应同上。

3、戈尔登（Gordon）征:

挤压腓肠背外侧时有巴彬斯基征反应者为阳性。

4、夏达克（Chaddock）征：

用竹签划足背外侧时有巴彬斯基征反应者为阳性。

（二十一）脑膜刺激征

1、颈强直：

被动屈颈时有明显抵抗者。

2、克尼格征（Kernig）：

病人仰卧位先将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，在135度以内出现抵抗或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性。

3、布鲁辛斯基征（Brudzinski）：

病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，如膝关节与髋关节有反射性屈曲者为阳性。

拉塞克（Lasegue）征：

病人仰卧、双下肢伸直，抬高一侧下肢，若在30度内沿坐骨神经有疼痛时为阳性。

基本操作技能

（一）手术消毒区（举例胃手术）

腹部手术：

由双侧乳头至耻骨联合部（下腹部手术下至外阴部及股上端）两侧至腋前线，用松节油或汽油洗净脐孔污垢。

消毒钳子使用规则：

1、持物钳经消毒后，倒立浸泡入盛满消毒液的广口杯或瓶中，以保持无菌。

2、广口瓶中只能放一把持物钳，以免取用时碰脏。

3、消毒液应浸泡至持物钳关节上2～3cm。

4、取、放持物钳时，钳子前端不可碰到杯（瓶）口，手不能触到钳子的浸泡部分。

钳子前端始终保持向下，以免消毒液来回流动，以致污染无菌钳端。

5、不可用无菌持物钳敲打安瓿或作他用。

6、如碰脏或污染，须重新灭菌后，才能放回杯（瓶）中。

7、无菌持物钳不要在空气中暴露过久，用后立即放回。

8、消毒液每周更换2次。

持物钳每日高压蒸汽灭菌1次。

9、无菌持物钳应绝对保持无菌，不应与已开始手术的手术器械及物品接触，更不应拿持物钳穿过走廊到其他房间取物。

有条件医院手术室应每天更换无菌持物钳与容器。

（二）伤口换药

1、换药前准备：

①向病人做作解释工作，以取得病人合作；

②换药时需穿工作服，戴好帽子、口罩并洗手；

③了解伤口情况，准备换药所需物品。

一般准备无菌换药碗2个、有齿及无齿镊各1把（或血管钳2把），适量碘酒及酒精、盐水棉球、纱布、油纱条等，必要时备橡胶引流管、刮匙、剪刀、探针等。

2、换药操作要点：

①顺伤口长轴轻轻揭开固定的胶布及外层敷料，然后用镊子揭去内层敷料或引流纱条，将旧敷料置于空换药碗内，敷料与创面粘连紧时用无菌生理盐水湿润后再揭除；

②以碘酊、酒精棉球消毒伤口周围皮肤，如皮肤上留有较多纱布痕迹时，可用松节油或汽油擦洗干净；

③用盐水棉球轻轻沾吸去除伤口内的分泌物、脓液、坏死组织、线头及其他异物；

④根据伤口情况选用引流物。

伤口较浅常用凡士林纱条，伤口较小较深时，将凡士林纱条送达伤口底部，但不能填塞太紧。

伤口分泌物较多时，可用胶片、胶管引流或负压吸引；

⑤用无菌纱布或棉垫覆盖创面，用胶布或绷带固定。

3、换药时注意事项：

①若有几个伤口换药时，先换清洁伤口，后换一般感染伤口，最后换有特异性感染的伤口。

为特异性感染的伤口换药用过的物品，必须另作消毒处理；

②若换药当天需进行手术，严重感染或特异性感染伤口的换药应放在手术后进行，以免发生交叉感染；

③换药所用的两把镊子（血管钳），一把用于夹持无菌敷料，另一把夹持接触伤口的敷料，两把不可混用；

④换药时操作应轻柔，盐水棉球应轻轻沾吸创面分泌物，不可来回擦拭，以免损伤创面肉芽组织；

⑤换药后应洗手，然后再换下一个病人；

⑥引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔（如