心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略Word文档格式.docx

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现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一、二级预防。

它是通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标。

2、心衰患者心脏康复的核心心衰患者心脏康复的首要目标是帮助患者恢复生活自理能力和增加有规律的体力活动。

因此运动训练成为心衰患者心脏康复的核心，但同时也是心脏康复的难点和挑战。

20世纪70年代末以前，运动被列为心衰患者的禁忌。

循证医学证据拓宽了我们对运动训练在心脏康复中的认识，证实运动可以改善慢性心衰患者运动耐力，提高生活质量，改善情绪，并且多项研究发现运动能够改善心衰患者全因死亡、全因住院、心血管原因死亡和心血管原因住院等结局。

基于此，慢性心衰运动康复已经得到了包括美国心脏病学会基金会及美国心脏协会（ACCF/AHA），欧洲心脏病学会（ESC）等国际指南的有力推荐。

我国也在中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中以IA级别推荐慢性心衰患者进行运动训练。

3、慢性心衰患者运动评估慢性心衰患者运动训练前应做详细评估，严格把握心衰患者运动康复适应证与禁忌证。

纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级IIII级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复；

参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证，对于符合运动康复标准的患者进行危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。

心肺运动试验（CPET）是评估心衰患者心脏功能的金标准，试验中患者的运动表现以心率和氧耗进行具体量化，是评价患者心肺功能、制定运动处方的重要依据。

但该试验操作难度大，需要专门的设备和场地，专业的医护团队，同时也需要患者的耐心配合，研究者也在积极探索操作性较强，增加心衰患者参与度的简易运动试验。

6分钟步行试验（6MWT）由于可操作性强，患者接受度高，近年来被广泛应用，成为运动评估的重要替代手段。

然而由于心衰患者常合并其他骨骼肌肉系统疾病，加上耗时较长，患者的完成情况并不理想，仍有改良的空间。

Harris等于2017年在JACCheartfailure上发表了心衰患者60英尺步行试验（60ftWT）的相关研究结果，他们发现60ftWT与6MWT有良好的相关性，同样能够预测心衰患者的死亡和再住院结局，同时耗时更少，所需要的空间更小，参与度更高，有望得到广泛的推广，成为训练前及训练效果评估的重要手段。

4、慢性心衰运动处方的制定和实施根据患者在运动评估中的表现可以为其制定运动处方。

运动处方内容包括运动形式、运动强度、运动时间和频率。

慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识中建议，有氧运动是慢性心衰患者运动康复的主要形式，辅以适度的抗阻力运动；

运动时间为3060分钟，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，运动频率为每周35次；

运动强度需参照心率、峰值耗氧量（peakVO2）、无氧代谢阈值（AT）以及Brog自感劳累分级评分等确定。

关于心衰患者运动模式的选择尚无定论，尽管有研究发现相较于中等强度连续运动（MCT），高强度间歇运动（HIIT）对心功能的改善和患者的运动表现有更显著的提高，但该项研究的结果并未得到多中心大样本临床试验的证实，患者的接受度较低，执行难度较大，目前更倾向于建议患者选择中等强度连续运动。

为了增加趣味性，提高依从度，可以尝试将传统的太极拳、八段锦、五禽戏等中国特色运动形式糅合到心衰患者运动处方中。

在运动处方的实施中最重要的是要坚持个体化、循序渐进、持之以恒的原则。

运动康复在慢性心力衰竭患者康复中最大的问题是依从性差，一旦运动康复停止，作用效果也会在6个月内逐渐消失，因此长期坚持运动康复十分必要。

5、慢性心衰危险因素的管理除了运动能力恢复外，心脏康复的另外一个目标是控制可修正的危险因素，包括戒烟，合理膳食，控制体重、血压，治疗糖尿病和血脂紊乱，以及强调改善生活方式的治疗教育。

在预防心血管疾病所推荐的所有要修正的生活方式中，戒烟最重要且成本效益最好，但戒烟具有非常大的挑战性，除了个体在身体和精神上的成瘾，社会和其他行为因素也影响深远，但仍应为患者提供相关个体化咨询，以期实现和强化戒烟行动。

合理膳食的建议包括适度饮食，以植物为主，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加多元不饱和脂肪酸和单一不饱和脂肪酸的摄入，适当分配卡路里来源，以及增加纤维素的摄入。

多项研究也为心脏康复中体重、血压、血糖和血脂的理想目标提供依据。

医生除了提供具体的治疗建议以外，还应为患者提供治疗教育，通过多种形式使患者了解心脏康复对于病情改善的重要意义，最终目的是使患者能够主动完成自己的药物治疗和生活方式干预。

6、慢性心衰患者社会心理问题的干预处理患者社会心理问题也是心脏康复的重要目标。

慢性心衰患者常合并有不同程度的精神心理问题，比如焦虑、抑郁等。

这些精神心理问题常伴随急性心血管事件的发生，此外会降低患者的运动能力，降低生活质量和幸福感，应及时干预。

可以通过实行“双心治疗”，即心内科与精神心理科合作，给予精神药物和心理干预治疗（如支持疗法、认知疗法和自我放松等），从而提高生活质量，达到心衰患者的精神康复。

二、心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理1、改善心力衰竭患者预后的治疗

（1）ACEI/ARBACEI：

1987年,首项用ACEI治疗心衰的CONSENSUS研究证实,ACEI类药物可使心衰所致死亡率降低27，修复衰竭心肌的生物学性质,阻断神经内分泌系统的激活和心肌重塑是心衰治疗的关键，心衰治疗决策因此发生了根本性转变。

ACEI类药物是第一类被证明能降低心衰死亡率的药物,也是现在心衰治疗的基石，循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物。

所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受慢性HFREF常用的ACEI及其剂量：

见附表ARB：

缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病死率。

ARB适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者，也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。

既往应用ARB治疗HF临床试验有：

ELITEII、OPTIMAL、CHARM替代试验、ValHeFT、CHARMAdded等均证实此类药物有效。

选择初始剂量的ACE或ARB；

每两周增加一次ACEI/ARB；

剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。

（2）受体阻滞剂受体阻滞剂为首选，被誉为慢性心衰治疗的基石，可降低全因死亡率约35，降低心脏性猝死率约45。

阻滞剂适应症为：

NHYA、，需终身使用、除非禁忌或不耐受，NHYAa，病情稳定（4天未静脉用药、无液体潴留）后使用。

应用原则是尽早使用，不能等到其它方法无效才用、从小剂量开始，逐渐增加、必须最大目标量或最大耐受剂量。

靶目标心率：

静息心率5560次/分。

23月后出现疗效，不良反应发生在早期。

常用药物有酒石酸美托洛尔：

起始剂量6.25mg,bid或tid，最大剂量50mg,bid或tid；

琥珀酸美托洛尔：

起始剂量12.525mg/d、最大剂量200mg/d；

比索洛尔：

起始剂量1.25mg/d、最大剂量10mg/d；

卡维地洛:

起始剂量3.125mg,bid、最大剂量25mg,bid。

选择初始剂量的选择性受体阻滞剂；

每两周增加一次剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状。

（3）使用ACEI/ARB后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在引入金三角治疗方案后，慢性HF的生存率有所提高，但死亡率仍处于高水平，约50的患者在诊断后5年内死亡。

既在现有的标准药物治疗下，死亡率仍居高不降。

诺欣妥是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是一种新型药物，可同时抑制脑啡肽酶和AT1受体、诺欣妥是沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:

1摩尔比例结合而成的盐复合物。

PARADIGMHF是HFrEF患者中规模最大、地域范围最广、种族最多的死亡率发病率研究。

PARADIGMHF研究显示与依那普利相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）诺欣妥：

疗效更好：

显著降低心衰住院和心血管死亡风险；

改善心衰症状和生活质量。

安全性更佳：

咳嗽、高钾血症或肾损害发生比例更低；

因不良事件而终止治疗更少；

低血压较多，但终止治疗的情况未增加；

不增加严重血管性水肿风险。

基于PARADIGMHF研究结果，欧美指南同步对诺欣妥进行I类推荐。

2017美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）美国心衰学会（HFSA）指南推荐：

对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂（ACEII级推荐，A类证据、ARBI级推荐，A类证据、ARNII类推荐，BR类证据）联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率，对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），以进一步降低发病率和死亡率I类推荐，BR类证据。

2016欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诊断治疗指南推荐：

对于经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（I类推荐，B类证据）如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定，血压维持稳定，GFR30ml/min，应考虑将ACEI/ARB更换为ARNI,从ACEI过渡到ARNI时，应严格遵守停用36小时ACEI，以避免血管水肿，但从ARB切换到ARNI时不需要提前停药。

ARNI的适应证是：

LVEF40，NYHA心功能级的心力衰竭。

（4）醛固酮受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗慢性充血性心力衰竭二级预防的有效性早已被普遍接受，但ACEI长期治疗中，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称醛固酮逃逸。

研究发现，尽管联合应用了ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且醛固酮逃逸现象比较普遍。

1999年发布的RALES研究入选了1663例NYHAIIIIV级、左室射血分数（LVEF）K+外流）是心率的决定因素，调节窦房