保护性医疗制度和保护患者隐私制文档格式.docx

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第四条：

各种信息输入、处理、传输、储存、输出全过程，必须是可靠、完整、安全，有经过授权的处理权限和审核。

第五条：

系统有符合行政管理、卫生统计要求的数据接口，有连接省（市、县）卫生网的数据通道，能够和国家卫生信息网实现安全、可靠连接。

二、系统管理

第六条：

对数据级别进行完整、合理分类，对不同数据应设置符合医院的管理要求、使用权限。

各种文档规范、完整。

第七条：

重要数据实行安全、可靠的保护措施，防止非法扩散和被非法使用。

数据进行实时备份和异地存放，异地存放需加密管理，责任到人。

第八条：

各类用户都建立档案，有严格的授权和个人保密口令，个人识别码管理符合保密规范要求。

第九条：

各种数据操作必须规范，严格按使用手册进行，无效数据及时清除，以保障系统的运行质量。

第十条：

从事信息管理的技术人员，必须具备高度责任心，具备计算机及网络的专业知识，具有处理突发性事件的应变能力，防止网络瘫痪、崩溃等事故发生。

三、数据管理

第十一条：

网络配置数据有完整记录，网络参数、系统配置调整符合网络整体管理要求，重要的调整应有信息管理部门或院长批准。

第十二条：

各种数据字典、系统代码有完整的记录，符合规范。

对字典、代码的维护更新必须按照上级有关规定进行。

属于自我维护的，应建立专人负责管理。

临时数据字典、代码建立文档，并有详细的说明。

第十三条：

各工作站数据录入操作准确、及时、可靠、完整。

严格按操作程序进行，不得将无关的软件和信息输入电脑。

第十四条：

由各类专业人员、卫生统计人员负责处理的数据，不应对原始数据进行修改，必须修改的应有明确的记录，重要的修改应经过合法的授权和批准。

四、操作管理

第十五条：

所有计算机操作人员都应经过必要的系统培训，取得医院批准的上岗资格。

第十六条：

信息系统进行管理的技术人员应掌握计算机原理及网络的应用，熟悉医院信息系统的主要功能和系统管理要求。

第十七条：

电脑所在科室，科室负责人要严格管理对于在医院局域网上的电脑，电脑的名称命名和ＩＰ地址要按《医院局域网计算机ＩＰ地址管理方案》执行。

第十八条：

未经有关部门许可，其他人员不得将电脑拆卸、改装和替换，否则必须承担相应的责任。

第十九条：

单位人员、非科室人员和科室内非电脑操作人员不得上机。

第二十条：

科室电脑为医院的日常工作使用，严禁任何人在任何时间以任何理由在电脑上做与医院日常工作不相干的事情，不得在电脑上玩电子游戏、炒股票等。

病案质量医疗管理与持续改进

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；

完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，完善分类管理和快捷查询系统；

定期反馈医疗统计及病历质量分析报表；

医院病案管理委员会每季度召开一次病案质量管理与持续改进的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质控医师、质控护士，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范、完善病历终末质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监督制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务；

按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

传染病法规知识培训制度

1、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。

2、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。

3、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后，方可上岗。

4、培训内容主要包括：

传染病防治法、突发公共卫生管理条例、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准、传染病信息报告系统工作管理技术规范等。

5、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。

传染病防治领导小组职责

1、实行领导负责制：

根据本单位疫情报告工作基础，制定法定传染病报告工作目标和计划，对本单位疫情报告工作经常进行自查，对预防保健科工作进行考评、指导和督促，确保疫情报告质量；

2、教育和培训：

对各级各类医务人员进行相关法律法规[如《传染病防治法》及其《实施办法》、《突发公共卫生事件应急条例》]所规定的责任、义务等进行教育与培训。

让每一个医务人员熟悉各类传染病病种，疑似病例和确诊病例诊断标准、报告方法和报告时限，了解医院有关疫情报告的各项制度，掌握各种卡、表、册的填报规定；

3、加强制度管理：

实行首诊报告制、医嘱制，并将疫情报告工作纳入医院管理工作的内容。

4、督查与指导：

坚持经常性的检查、督促、指导与管理。

随时发现问题、解决问题，纠正行为偏差，确保依法办事；

5、对本单位和责任地段的传染病防治工作进行技术指导；

6、执行卫生行政部门和卫生防疫机构对本院提出的改进传染病防治管理工作的意见；

7、定期向卫生行政部门指定的卫生防疫机构汇报工作情况，遇到紧急情况及时报告。

传染病疫情报告自查与奖惩制度

1、本院医务人员均为传染病疫情报告责任人，不得因任何原因漏报、缓报、瞒报传染病病例。

2、各科室建立传染病登记本、自查登记本和工作日志，各科室负责人每周自查一次，医务科每月自查一次。

3、对查对的漏报、缓报、瞒报传染病病例要责成有关人员立即进行补报。

4、对查出的漏报、缓报、瞒报传染病病例要查找原因，追究责任，并按质控细则予以经济处罚，触犯法律的承担法律责任。

5、对实习、进修和新参加工作的医务人员进行传染病的岗位培训。

6、对传染病病例报告有突出成绩的人员予以奖惩和表彰。

传染病疫情网络直报员工作职责

1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟习传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。

2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；

每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。

3、网络直报人员在网络直报前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。

①发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；

对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。

②发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实：

Ⅰ发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病。

Ⅱ发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。

Ⅲ发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现3例及以上，或一周内出现5例及以上。

如以上任何一种情况属实，应立即电话报告当地疾病预防控制机构，并按规定进行网络直报。

4、每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。

认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。

5、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。

6、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在8位以上，并有数字与英文字母组合，每月至少更改一次。

网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。

7、按时参加县疾控中心召开的疫情例会制度。

8、组织全院医务人员学习传染病有关法规信息和知识。

9、工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。

化验室传染病疫情报告制度

一、传染病疫情登记

门诊化验室应设立化验室专用的登记本，对菌痢、肺结核、疟疾、伤寒、病毒性肝炎（甲、丙、戊肝抗体，乙肝两对半）、感染性腹泻等法定报告传染病检测结果阳性者实施登记，并在化验结果报告单上家盖“请注意疫情”章。

化验室专用疫情登记本登记项目应包括姓名、性别、临床拟诊、送检医师、检验方法、检验结果、检验医师签名和检验日期等。

二、疫情信息安全、保密制

化验室应妥善保管涉及疫情信息的相关资料。

责任报告人以及传染病防治相关人员无权向社会和无关人员透露信息，不得泄露传染病患者个人隐私。

三、异常结果反馈制

检查出与传染病诊断有关的异常检验结果应及时反馈病做好反馈记录。

急诊医疗质量管理与持续改进

1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。

2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告情告知制度的落实。

3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效、急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过24小时。

4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；

实行定期或不定期检查制度。

5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≧80%。

6、加强急诊病历书写规范，首次病历由首诊医师完成，首次病历中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；

急诊科每月组织死亡病例讨论。

7、急诊检查、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。

8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；

急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

临床科室医疗质量管理与持续改进

1、临床科室医疗质量管理小组要切实落实各项医疗规章制度，特别是12项核心制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；

要提高医疗水平，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费：

要抓好医务人员的“三基”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，按照医院抗菌药物临床应用原则，促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；

完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理与安全性，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。

4、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、疑难危重病例的质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。