医院十三项医疗核心制度及中西病历书写规范文档格式.docx

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医疗质量和医疗安全核心制度（13个）

首诊负责制度

首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。

为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。

1、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

2、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。

3、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。

转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。

转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

4、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

5、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；

如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。

转院途中，需有我院医务人员全程护送。

三级医师查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限

1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。

3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

二、查房基本规范

1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。

科主任医师站立于患者右侧；

主治医师站立于科主任医师右侧；

住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；

护士长站立于床尾；

其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求

1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应症及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

分级护理制度

应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

一、特级护理

（一）适用对象：

1、病情危重随时需要进行抢救的病人；

2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；

3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。

（二）护理要求：

1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。

2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。

3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；

实施护理操作安全性；

呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。

5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

二、一级护理

1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；

2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。

3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

5、根据病情做好护理记录。

三、二级护理

1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；

2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征

2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。

3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

4、根据病情做好一般护理记录。

四、三级护理

各疾病康复期、生活能自理等的病人。

1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

3督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。

4、做好一般护理记录。

疑难病例讨论制度

一、对疑难患者

1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。

2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。

讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

二、对危重患者

1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

死亡病例讨论制度

1、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。

2、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。

3、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。

4、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

5、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

6、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。

死亡讨论综合意见记入病历。

危重病人抢救制度

1、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。

由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。

参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。

2、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。

医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

3、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。

5、严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。

一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。

6、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

7、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。

8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。

会诊制度

对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。

一、科间会诊

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。

二、科内会诊

由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。

3、院内多科会诊

由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。

医务科应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。

四、院外会诊

需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。

对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；

也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。

5、上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。

应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。

申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。

手术分级管理制度

为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》的要求，制定本制度。

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