挤压综合征急性肾损伤诊治专家共识PPT格式课件下载.ppt

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常见原因为骨筋膜室内容物体积骤增和骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和前臂。

进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死,发生Volkmann挛缩。

概概念念突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科p挤压伤和挤压综合征是一个过程的不同阶段，既有内在联系，又有本质的区别。

挤压伤局部损伤，预后较佳。

挤压综合症合并全身症状，死亡率较高。

关系一：

挤压综合征与挤压伤概概念念突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科关系二：

挤压综合征与骨筋膜室综合征挤压综合征与筋膜室综合征两者具有相同的病理基础和临床表现。

前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压，致肌肉缺血坏死，而当解压后出现肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现。

而后者系指某些部位，即处于坚韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；

如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。

概概念念突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科二战病死率91%朝鲜战争病死率84%透析后病死率53%越南战争及时补液、后送病死率降至50%以下挤压综合征挤压综合征-战争期间病死率战争期间病死率突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科p地震后挤压综合征病死率，仅次于直接损伤，高居第2位p地震灾害中大约有3%-20%的挤压伤患者会出现挤压综合征，而在多层建筑物坍塌所致伤害的幸存者发病率更高达40%。

导致急性肾损伤病死率约20%挤压综合征挤压综合征-地震时病死率地震时病死率1.陈香美提高挤压伤综合征的认识建立多学科灾难救治队伍-汶川大地震启示中华内科杂志2008.47.706-7082.BetterOS,RubinsteinI.Managementofshockandacuterenalfailureincasualtiessufferingfromthecrushsyndrome.RenFail,200619（5）:

647-653.突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-发生时间和部位发生时间和部位发生时间p超过1h压迫就能导致CSp2.5h就不可逆缺血坏死王威挤压综合征救治原则争议与探讨军医进修学院学报Apr2011，32（4）404-406发生部位p具有丰富的肌肉p少或无纤维间隔p上臂、大腿、臀部突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-病因病因JINFengshuo,LIANGPeihe,Occurrenceandtreatmentofcrushinjuryandcrushsyndome，JTraumaSurg,2010,Vol.12,No.2p创伤及受压:

肌肉丰富部位受压或创伤，或血管损伤后缺血/再灌注，烧伤组织水肿的同时无弹性焦痂限制筋膜间室容积，昏迷等情况下身体自压p非创伤性横纹肌溶解症:

中毒、病毒、细菌感染、遗传性能量代谢相关酶缺乏、甲状腺机能减退、癫痫持续状态、多发性肌炎等代谢或免疫性疾病等突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科JINFengshuo,LIANGPeihe,Occurrenceandtreatmentofcrushinjuryandcrushsyndome，JTraumaSurg,2010,Vol.12,No.2p过量运动导致横纹肌溶解症（力竭性横纹肌溶解症）:

肌纤维收缩，循环量下降，细胞受损，代谢障碍，肌肉组织蓄热高温也增加代谢率和ATP消耗，最终导致细胞崩解p医源性因素：

包扎固定、止血带、充气性抗休克裤应用不当、肌肉注射高渗液体、血管硬化剂、他汀类降脂药、咖啡因、微波照射等挤压综合征挤压综合征-病因病因突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-发病机制发病机制恢复局部血液循环组织受到长时间压迫毛细血管扩张，通透性增加促使肌肉水肿，体积增大肌肉内压力上升解除组织压力、再灌注产生类组织胺物质肌肉缺血性坏死（4小时将有不可逆性损害）肌红蛋白K离子肌酐突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科肌肉坏死肌红蛋白K离子肌酐肌酸氧自由基血管活性物质挤压综合征挤压综合征-发病机制发病机制突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-AKIAKI发生机制发生机制酸性正铁血红蛋酸性正铁血红蛋白管型白管型肾小管肾小管发生阻塞发生阻塞肾内血流量降低肾内血流量降低肾小球滤过下降肾小球滤过下降低血容量休克低血容量休克缺血再灌注损伤微循环障碍微循环障碍组织灌流不足组织灌流不足酸性环境急急性性肾肾损损害害AKIAKI肌红蛋白流经肾小管血管痉挛突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-病理生理改变病理生理改变组织间隙渗出、水肿、压力低血容量休克AKI肌红蛋白尿血K+死亡肌肉组织缺血变性、坏死释放有害物质肌红蛋白入血肾小管阻塞心律失常心跳骤停组织压迫解除血循环恢复突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科全身表现头晕，胸闷，腹胀等症状。

严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷主要特征表现如下：

l休克、低血压l肌红蛋白尿：

l高血钾症：

同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用l酸中毒和氮质血症局部表现受压部位肿胀：

l一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般45天l严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉感觉异常：

l受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展引起疼痛，周围脉搏仍可存在以肢体肿胀、肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、高钾血症为特点的急性肾损害挤压综合征挤压综合征-临床特点临床特点突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科全身表现休克与血压：

部分患者早期可不出现休克，或休克期短暂而未发现。

部分患者则因大量血液成分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚至休克。

若随着病情的进展，出现明显高血压，预示肾脏病变严重。

挤压综合征挤压综合征-临床特点临床特点突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科肌红蛋白尿：

发现肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据,也是与单纯创伤后AKI的重要区别点。

患者在伤肢解除压力后24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。

挤压综合征挤压综合征-临床特点临床特点全身表现突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科尿量：

早期尿量明显减少（每日少于400ml为少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。

如没有并发高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。

挤压部位发生感染、坏疽，或全身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿期，或不出现多尿期。

挤压综合征挤压综合征-临床特点临床特点全身表现突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科高钾血症及心脏问题：

挤压综合征因有大量肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日2mmol/L的速度上升。

高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。

高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。

因此，有时测定血钾浓度并不甚高（5mmol/L），也会造成严重的心脏功能紊乱。

挤压综合征挤压综合征-临床特点临床特点全身表现突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科酸中毒及氮质血症：

肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液PH降低，致代谢性酸中毒。

严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。

因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。

挤压综合征挤压综合征-临床特点临床特点全身表现突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科高血磷、低血钙：

肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，6080%的磷转经肠道排除。

肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。

临床表现为肌肉抽搐。

低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。

挤压综合征挤压综合征-临床特点临床特点全身表现突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-实验室动态观察实验室动态观察p血常规：

早期了解血液有形成份情况，判断灌注指标p尿常规：

酸性、比重升高、尿中出现肌红蛋白、血红蛋白、红细胞、白细胞及管型。

恢复血流后12h肌红蛋白浓度最高p血电解质：

高钾（1mmol/L/d上升透析指征）、高磷、低钙p凝血功能：

判断凝血与纤溶系统是否正常，防止DIC突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-实验室动态观察实验室动态观察p血气分析：

PH、BE、乳酸等，代谢性酸中毒情况p肾功能测定：

血肌酐和尿素氮升高，递增超过44.2mmol/L/d和3.57mmol/L/d（透析指证）p血肌酸激酶（CK）：

挤压伤中与骨骼肌的坏死成正相关，是反映肌肉损害程度和范围最敏感的指标，峰值升高至正常值5倍以上，或10000U/L突出重点、集中治理、健全机制、持续改进宁夏医科大学总医院急诊科挤压综合征挤压综合征-诊断标准诊断标准陈香美挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识中华医学杂志2013.5.7

（1）有长时间受重物挤压的受伤史

（2）持续少尿或无尿，且经补液