护理文件书写规范ppt课件PPT课件下载推荐.ppt

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n33规范护理记录为护士观察病情和实施护规范护理记录为护士观察病情和实施护n理措施作出了提示，从而使护士观察病人理措施作出了提示，从而使护士观察病人n更有针对性，更有针对性，使护理措施更有侧重点。

使护理措施更有侧重点。

n44规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，质量，保障了护理安全保障了护理安全。

n55规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，的护理资料，为医疗诊治提供证据为医疗诊治提供证据。

二、规范护理文件书写的二、规范护理文件书写的依据、原则及要求依据、原则及要求（一一）依据依据n1、医疗事故处理条例医疗事故处理条例：

从法律上：

从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。

双方举证的依据。

n2、河北省护理文件书写规范河北省护理文件书写规范：

是：

是护理文件书写的指南。

护理文件书写的指南。

（二二）原则原则n1、客观客观：

就是病人所患疾病实实在在：

就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。

反映出来的内容。

n2、真实真实：

是把对病人的观察、护理措施，：

是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。

用医学术语描述，真实记录。

n3、准确准确：

指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，：

指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉尤其病人的主诉。

n4、及时及时：

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能：

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。

漏记，以保证记录的时效性。

n5、完整完整：

眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格：

眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

签全名。

（三）基本要求（三）基本要求n

（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水n

（2）使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；

使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；

n（3）书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，不得采用刮、正确，书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

n（4）护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

签名，修改用笔要与书写用笔一致。

n（5）记录日期统一采用公历制，按记录日期统一采用公历制，按“年、月、日年、月、日”顺序书写；

时间记录顺序书写；

时间记录采用采用24小时计时制。

小时计时制。

n（6）因抢救急危重患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在因抢救急危重患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时小时内据实补记，并加以注明。

内据实补记，并加以注明。

n（7）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

漏项。

n（8）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

三、护理文件的书写规范三、护理文件的书写规范n（一一）医嘱执行单的书写规范医嘱执行单的书写规范n1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。

客观、真实记录。

必须由转抄者和执行者查对后必须由转抄者和执行者查对后方可执行方可执行。

n2、书写要求：

执行护士按医嘱要求准确给药并在、书写要求：

执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

治疗单上签全名，注明执行时间。

n3、医嘱停止时：

请写明停止时间并签名，将执行、医嘱停止时：

请写明停止时间并签名，将执行单放回病历保存单放回病历保存

（二）体温单的书写规范

（二）体温单的书写规范n为表格式为表格式:

以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、床号、住院号住院号、入院日期、出院日期、入院日期、出院日期、手术后天数手术后天数、体温、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

数等。

n“入院、手术、转科、出院、死亡时间入院、手术、转科、出院、死亡时间”，红笔红笔纵写在纵写在40-42之间。

之间。

n药物过敏药物过敏：

在机动栏填写过敏的药物名称，：

在机动栏填写过敏的药物名称，转页时要续写转页时要续写。

n血压、体重：

常规应每周测量并记录，或按照医嘱要求执血压、体重：

常规应每周测量并记录，或按照医嘱要求执行。

无法称重者首次填写行。

无法称重者首次填写“平车平车”“轮椅轮椅”等，之后填写等，之后填写“卧床卧床”。

（1）对外出离院病人对外出离院病人经医生批准且医生在病程经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单手续后，由护士在体温单35-34之间用红笔纵向注明之间用红笔纵向注明“外出外出”字样。

字样。

病人在外出离院期间体温单上不做任何病人在外出离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。

离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。

n

（2）对擅自离院病人：

对擅自离院病人：

凡未经医生批准，或未履行凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。

体温、脉膊、呼吸的各项数值。

病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于日时间擅自离院，并病人未经同意，于日时间擅自离院，并报告值班医生或护士长、科主任等报告值班医生或护士长、科主任等”。

n（3）、病人拒测体温、病人拒测体温应报告主管医生，并在护理记录单上注应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

（三三）护理记录的书写规范护理记录的书写规范n护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。

护理记录。

1、危重患者护理记录、危重患者护理记录n

（1）危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者住院期间护理过程的客观记录。

记录时间应具体到分钟。

（2）记录要求：

记录要求：

n记录者：

已注册护士记录者：

已注册护士n记录对象：

记录对象：

a、医生开具医嘱：

病危、病重。

、医生开具医嘱：

b、病情危重随时需要抢救的患者。

、病情危重随时需要抢救的患者。

c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。

、各种复杂或新开展的大手术的患者等。

d、严密观察病情的患者。

、严密观察病情的患者。

n记录项目：

记录项目：

n书写要求：

书写要求：

n每次记录后，记录者在每次记录后，记录者在“签名签名”栏签全名。

栏签全名。

（3）记录内容：

记录内容：

护理过程的客观记录护理过程的客观记录na、记录出入量、记录出入量:

除记录量，还需将其颜色，性质记录于病除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内情栏内nb、病情记录、病情记录记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

果。

nc、记录频次：

、记录频次：

（每日每日24小时小时）依据病情变化和护理过程随时记录，要求间隔时间最长不依据病情变化和护理过程随时记录，要求间隔时间最长不超过超过2小时。

小时。

（4）手术病人：

手术病人：

n麻醉时间及方式麻醉时间及方式n手术名称手术名称n病人返回病室时间及状况病人返回病室时间及状况n手术伤口情况手术伤口情况n引流情况等引流情况等n专科病人：

根据专科的护理特点书写。

专科病人：

2、一般患者护理记录、一般患者护理记录n

（1）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

记录。

一般护理记录单分为：

“一般护理记录一般护理记录单单”“”“一般护理记录单一般护理记录单”。

（2）记录要求记录要求n记录者：

记录者：

已注册护士已注册护士n记录对象：

一般住院患者记录对象：

一般住院患者n记录时间：

住院期间记录时间：

住院期间n记录内容：

护理过程的客观记录记录内容：

护理过程的客观记录a、记录频次：

一般患者：

每周至少记录一般患者：

每周至少记录l一一2次次手术患者：

手术患者：

要有术前准备、术后护理情况的记录要有术前准备、术后护理情况的记录b、病情记录：

、病情记录：

患者的病情变化：

如疼痛、便秘、发热等。

记录所给予的治疗、患者的病情变化：

记录所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、异常检验结果、护理措施、效果和健康宣教。

效果和健康宣教。

3、护理记录中常见问题、护理记录中常见问题n

（1）时间、内容不统一时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）（与手术、麻醉、岀室）n

（2）医师、护士记录不统一。

医师、护士记录不统一。

n（3）出入量不准确或计算有误。

出入量不准确或计算有误。

n（4）病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

n（5）采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

（病房常见：

高眼压、疼痛等处理后无效果观察病房常见：

高眼压、疼痛等处理后无效果观察）（四四）手术护理记录的书写规范手术护理记录的书写规范n1、手术护理记录指手术室巡回护士对、手术护理记录指手术室巡回护士对手术患者术中及护理情况所用手术患者术中