超声心动图多巴酚丁胺负荷试验检测存活心肌研究进展优质PPT.pptx

超声心动图多巴酚丁胺负荷试验检测存活心肌研究进展优质PPT.pptx

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局部心肌血流正常或接近正常，即血流-收缩不匹配。

心肌功能异常是可逆的，可自行恢复正常。

具有收缩功能储备。

相关冠脉血流储备正常或降低（视缺血再灌时间而定）。

常见临床表现心衰或休克：

AMI成功实施溶栓或PCI术、心脏手术后处于心衰或心源休克的病人必需尽快判断泵衰竭原因；

SM为主,考虑药物或机械循环支持;

心肌坏死为主则治疗无效。

无复流或慢血流：

PCI术后心外膜血管狭窄解除，但血流缓慢或无血流，心肌组织仍灌注不良，可能是微血管痉挛、微血管功能失调血管顿抑。

冬眠心肌（hibernatingmyocardium，HM）慢性可逆性收缩功能异常（ChronicReversibleDysfunction）：

长期的心肌低灌注状态造成的静息状态下左室功能持续低下的一种现象。

一旦所属冠脉血运重建后静息状态的左室功能异常可部分或完全恢复正常，恢复时间可长达数月、数年。

心肌缺血、亚致死性、可逆性损伤的一种状态。

特点1.慢性持续的收缩功能异常，可长达数月或数年。

2.局部心肌血流灌注降低，即血流-收缩匹配。

3.功能异常在血运重建术后是可逆的。

4.具有收缩功能储备。

5.冠脉血流储备降低。

争论之处冬眠心肌的经典概念受到挑战冬眠心肌可根据静息血流情况分为两类：

静息血流正常和静息血流减少是冬眠心肌发展过程中的两个阶段。

冬眠心肌早期：

（1个月）静息血流正常者，此类仅可表现为冠脉血流储备降低。

随着时间延长：

（3-4个月）静息血流下降者，血流逐渐减少，表现为传统概念的冬眠心肌。

争论之处冬眠心肌的经典概念受到挑战冬眠心肌静息血流由正常发展至减少，反映了局部心肌细胞的丢失和肥厚（无坏死、纤维化），这也是血运重建后左室功能只能部分恢复而非完全恢复的一个重要原因。

静息血流正常冬眠心肌血运重建后左室功能恢复较快、较完全。

静息血流减少冬眠心肌血运重建后左室功能恢复需更长时间。

常见临床表现1.慢性冠脉供血不足或反复心绞痛发作的心衰2.血流灌注恢复之后心功障碍好转或消失3.如无冬眠心肌，即使经有效的血运重建，局部心肌功能不会恢复，左室功能也不会改善，重建的血管也会关闭，大大影响血运重建的意义，给患者造成不必要的损失顿抑、冬眠心肌的比较内容存活心肌的概念及临床意义存活心肌的检测手段DSE检测存活心肌的基础研究DSE检测存活心肌的临床研究E存活心肌静态与坏死心肌难以鉴别,特点是功能异常的可逆性。

因此，左室心肌功能恢复常作为评估心肌存活性的标准检测存活心肌是近年来国际性热门课题，识别存活心肌的方法主要有三大类：

1.心肌细胞代谢功能：

PET检测心肌葡萄糖代谢、脂肪酸代谢。

2.心肌血流灌注情况：

PET、SPECT、MCE。

3.心肌收缩储备功能：

是存活心肌与坏死心肌明显区别之一。

存活心肌的检测对比研究PET技术、201Tl-SPECT技术、DSE试验的对照研究不多。

Rober等综合15个系列研究402名患者发现：

DSE具有更高的阳性预测值，PET、201Tl-SPECT具有更高的阴性预测值分析其原因：

存活心肌的数量影响收缩功能的恢复，从而影响检查结果。

存活心肌在心肌层分布影响收缩功能恢复，影响检查结果。

血运重建后，随访时间也可对准确率产生影响：

过早则存活心肌功能未完全恢复，过晚则有再狭窄问题的影响。

因此，术后6周-3个月是最适宜的随访时间。

对比研究E概括：

血流、代谢、收缩储备联合使用更有利于存活心肌的检出，准确预测冠脉血运重建术后左室功能的恢复。

PET、201Tl-SPECT技术价格昂贵，受仪器设备限制较大，不利于临床推广使用；

而MCE技术方便廉价，无放射性，可与DSE联合使用，起到相辅相成的作用。

E学者建议：

年龄60岁，LVEF中等度下降者（30%-49%），即使少量存活心肌的检出也可有较大获益（防止重塑、改善心功能），可行敏感性较高的PET、201Tl-SPECT检查。

年龄60岁，LVEF重度下降者（30%），应行特异性较高的DSE检查，如检出存活心肌则提示术后左室功能可得到改善，预后较好。

因此，应根据患者不同情况选择检查方法，获得最大价效比。

心肌存活性的检测手段多巴酚丁胺超声负荷试验DSE是目前公认的判定心肌收缩储备的标准方法多巴酚丁胺是一种人工合成的拟肾上腺素类药物，血浆半衰期约2分钟。

它具有相对的1受体选择性，小剂量时兴奋1受体，对2受体、受体作用轻微，故小剂量时（10g/kg/min），明显增强心肌收缩力，而对心率、血压影响较小；

高剂量时兴奋2受体、受体，血压升高，心率增快，明显增加心肌耗氧量DSE观察存活心肌指标为：

不同剂量下室壁运动及室壁增厚率的变化情况。

多巴酚丁胺超声负荷试验Pierard首先使用此方法检测冬眠心肌，与PET的一致性为79%近来研究发现完整的DSE方案可更准确地检测存活心肌（040g/kgmin），但费时费力，有安全隐患。

Afridi应用完整的DSE方案研究表明：

室壁运动异常的心肌在DSE期间常表现为四种类型：

双相反应：

低剂量改善，高剂量恶化，是局部心肌高能磷酸盐储备降低所致，预测冬眠心肌准确率最高。

72%持续改善：

低剂量改善并持续到高剂量，机制尚不明了。

15%恶化反应：

室壁运动未见改善，反而恶化，是冠脉血流储备耗竭的节段所致。

35%无变化：

机制尚不明了。

13%技术优势可用于不能耐受及不能配合运动试验的患者不需耍复杂的仪器设备可以避免运动试验中呼吸加快、胸廓运动对图像清晰度的影响能够连续观测负荷增加时观察指标的变化情况可以用收缩压与心率的乘积定量药物负荷的大小无放射损害最大程度模拟运动负荷全部检查一般可在1小时内结束内容存活心肌的概念及临床意义存活心肌的检测手段DSE检测存活心肌的基础研究DSE检测存活心肌的临床研究本院DSE工作将冠脉内多普勒技术与DSE相结合，观察了DSE期间相关冠脉血流动力学指标的变化情况，提出了与存活心肌相关的新的冠脉血流动力学指标（DSE期间平均峰值流速变化量，APV），探讨了DSE检测存活心肌的冠脉血流动力学机制，首先提出提出了“局部心肌供需氧相对失衡”的观点。

闭胸法建立家猪慢性冬眠心肌动物模型，利用SPECT和DSE检测存活心肌，观察两项技术所检测心肌的病理学改变特点依据SPECT和DSE检出的慢性冬眠心肌在超微结构方面的改变是不同的，DSE检出的慢性冬眠心肌超微结构改变较SPECT检出者更为典型。

JournalofClinicalUltrasound2011,39（6）:

329-36冬眠心肌病变程度轻微的CHM（经电镜证实），与正常心肌无明显差别正常心肌，心肌细胞排列整齐，着色均匀病变程度较重的CHM（经电镜证实），可见心肌着色不均，散在灶性肌浆凝集冬眠心肌正常心肌细胞核在电镜下表现为异染色质多，常染色质少，核周空区无增大核幼稚变。

心肌细胞在电镜下表现为异染色质减少，常染色质增多，核周空区增大内容存活心肌的概念及临床意义存活心肌的检测手段DSE检测存活心肌的基础研究DSE检测存活心肌的临床研究对比研究DSE、MCE的对比研究DeFilippi研究表明：

DSE、MCE预测运动减弱节段功能恢复的敏感性、阴性预测值分别为89%、94%和93%、97%；

而对无运动节段，DSE特异性更高，92%vs67%。

原因可能为：

MCE技术检测微血管完整性，而其他原因引起的心肌收缩力下降但微血管完整性正常的心肌疾病（心肌严重纤维化、糖尿病等）可无收缩储备。

微血管顿抑、微血管痉挛等情况影响MCE的准确率。

新技术的应用超声心动图新技术与负荷试验结合：

传统负荷超声心动图主要限制性是缺乏可靠的定量分析方法。

心肌声学造影（MCE）、斑点追踪技术（STE）准确评估室壁运动，与心脏负荷试验结合是目前负荷超声心动图进展之一。

MCE:

静注声学造影剂进入冠脉循环显示心肌毛细血管是否完整。

虽心肌无收缩，但如超声微泡能进入心肌梗死区证明有毛细血管，认为有存活心肌。

既可提高室壁运动分析准确性，又可评估心肌灌注及冠脉血流储备，有较大临床潜力。

DSE+MCE检测存活心肌MCE推荐图像的获取：

获取心尖四腔观、两腔观及左心室长轴观的各5帧负荷心肌造影图像MCE的常用模式：

DSE采用二维谐波反向脉冲成像MCE的研究程序：

实时灌注成像分析方法：

目测半定量法、视频强度分析法（时间强度曲线）JournalofClinicalUltrasound2012,40（5）:

273-79FIGURE2.Real-timemyocardialcontrastechocardiography（RTMCE）andlow-dosedobutaminestressechocardiography（LD-DSE）inamalepatientwith95%stenosisoftheleftanteriordescendingartery.（A）Poorcontrastperfusioninapicalsegmentofanteriorwall（arrows）.（B）PerfusionimprovementafterLD-DSE（arrows）.斑点追踪技术（SpeckleTrackingEchocardiography）OldlocationdXNewlocationXdYY0逐帧追踪高亮度斑点1）比较斑点的新位置和其上一帧的位置2）记录下一帧的新位置TimeLine以自然声学“标记”来描记心肌运动追踪室壁缩短和伸展的比例，结合三个心尖切面的结果，形成牛眼图显示模式。

左室节段牛眼图显示CAD患者左心室长轴纵向应变正常人左心室长轴纵向应变斑点追踪动态图像斑点追踪技术（STE）通过对高帧频二维图像的斑点回声进行逐帧追踪，计算和描记心肌的运动速度和形变，观察心肌运动轨迹，测量心肌纤维运动应变（strain，S）、应变率（strainrate，Sr）及旋转角度。

无角度依赖性，能更准确地反映局部及整体心肌功能。

DSE+STE能提高存活心肌的检出率。

IntJCardiovascImaging2013DOI10.1007/s10554-013-0185-yFig.1Measurementofmyocardiallongitudinalendsystolicstrainatrest（a）andLDDSE（b）myocardialdeformationusingspeckletrackingechocardiographinapical4-chamerofleftventricular.Arrow1representapicalseptal,arrow2representlongitudinalendsystolicstraintimecurveofapicalseptal.LDDSElowdosedobutaminestressechocardiography斑点