核保理赔案例分析Word文档下载推荐.docx

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　　昨日下午，平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认，公司确有失误。

“公司接线员是个新手，她在没有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。

而定损员到现场后也疏于确认车损险。

”

　　唐先生认为，在此事件中，4s店也有过错，“修复和换零件都必须得到客户认可，事实上4s店并未做到这点。

”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店进行协商，初步决定共同补偿杨先生3000元。

杨先生表示，他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。

案例2

　张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。

保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。

保险合同的生效日为2007年9月19日。

2008年3月22日，张某因触电身亡。

2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。

张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。

保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。

《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。

请问保险公司拒赔决定是否合理？

为什么？

法院判决:

法院经审理认为，张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效。

张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。

保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。

所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。

第17条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：

一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;

二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。

本案确立的一个原则是：

不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由，如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。

案例3

2004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。

2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。

2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。

2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。

到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。

2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。

约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。

事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。

请问此案该如何处理？

近因（jì

nyīn）原则

人身保险（ré

nshēnbǎoxiǎn）危险增加义务

法理（fǎlǐ）分析

　　综观此案，本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何，以及其是否在保险责任范围之内。

被告方认为，陈某溺水死亡是由其精神病导致的，因而精神病是近因，而意外事件必须为非疾病因素导致，因而陈某死亡不是意外导致的，保险方无须（wú

xū）承担保险责任。

而原告方则认为陈某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陈某的主观意愿，因而溺水不是陈某自杀行为，而应认定为意外事件，保险公司应该给付保险金。

那么，站在中立者第三方的角度来审视此案件，陈某死亡的近因究竟是什么呢?

　　所谓近因，不是指最初的原因，也不是最终的原因，而是一种能动而有效的原因。

近因原则的基本含义是：

如果近因属于被保事故，保险人应负赔偿责任；

近因属于除外责任或未保风险，则保险人不负赔偿责任。

本案中被告已经说明涉诉水井井口非常小，成年人只有主动钻入才可能沉入井中，因此推知陈某是主动钻入的。

主动钻入可以分为明知行为危险能够预见到行为后果而偏要继续为之，即主观上分明有为此种行为的意愿和不能正确（zhè

ngquè

）预见到自己行为可能产生的严重后果两种情形。

　　陈某出院后并未痊愈，思维状态仍没有恢复到正常人水平，因此他主动钻入井中前后并不可能意识到自己行为的危险性，他主观上不存在将自己置于危险境地以结束生命的意愿。

也就是说，精神病对陈某的死是有着重要影响的，但能不能说精神病就是他死亡的近因呢?

笔者认为并非如此，精神疾病在这里只是为陈某钻井落水溺亡提供了一种可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因应是意外溺水，溺水强有力地导致了陈某的死亡。

因此对于陈某的死保险公司应按照合同承担保险责任。

在《保险法》中只有第37条涉及，具体内容为“在合同有效期内，保险标的危险程度增加时，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。

”但37条是属于第二节财产保险合同部分的，对人身保险合同部分因危险因素增加投保人或被保险人是否负有通知义务《保险法》未作规定。

案例4

2007年1月25日，罗某为其所有的赣A吊车向某保险公司投保了机动车损失保险、机动车第三者责任险以及交强险，保险期间为2007年1月26日至2008年1月25日。

2007年7月17日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣A在南昌市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤，锅炉坠落。

杨某住院治疗14天，罗某支付了全部医疗费6751.75元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等各项费用6000元，赔偿锅炉损失费18000元。

事故发生后，罗某多次向保险公司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以拒赔。

被保险人自行承诺支付给第三者的赔偿费用不能对抗保险人

仲裁庭认为：

“申请人在已赔偿的医疗费之外，与第三者杨某协商赔偿第三者误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费合计6000元，系申请人自行承诺和支付的赔偿金额，对于该赔偿金额中不符合法律规定或超出法定标准的部分，因不符合保险条款第三十二条的约定，仲裁庭不予支持。

仲裁裁决

仲裁庭依据《中华人民共和国仲裁法》第七条规定的公平原则，裁决如下：

（一）被申请人应向申请人支付保险赔偿金人民币7561.40元；

（二）申请人预交的本案（běnà

n）仲裁受理费955元，处理费500元，合计（hé

jì

）1455元，由被申请人承担（ché

ngdān）70%计1018.50元，由申请人承担（ché

ngdān）30%计436.50元。

被申请人承担（ché

ngdān）的部分，由被申请人径付给申请人。

交强险条例》第三条规定：

“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。

思考题：

交强险是否就是机动车辆第三者责任险？

交强险和第三者责任险的区别

一是赔偿原则不同：

机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险的责任范围内进行赔偿；

第三者责任险中，保险公司是根据被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任的。

二是保障的范围不同：

交强险的赔偿范围涵盖了所有的道路交通责任风险；

而第三者责任险中，保险公司有相应的责任免除和免赔规定。

三是交强险是强制性的，机动车主都必须投保交强险，而且保险公司不能拒保或任意的解除合同。

根据《条例》规定，交强险制度于2006年7月1日起实行。

交强险条例第三条是这样规定的：

“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险”。

机动车辆第三者责任险

负责保险车辆在使用中发生意外事故造成他人（即第三者）的人身伤亡或财产的直接损毁的赔偿责任。

交强险与商业三者险的主要区别

1.赔偿的原则不同。

在商业第三者保险中，保险公司赔偿的前提是被保险人的过失造成交通事故的发生，如无过错则可不赔偿。

而交强险推行的是“无过错”归责赔偿原则，即使被保险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保险公司就必须无条件地进行赔偿。

交强险主要是承担广覆盖的基本保障

产品供给的主体不同。

因交强险具有强制性、政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国的保险公司来提供。

到目前为止，所有22家内资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强险合格的供应商。

而商业第三者责任险没有限制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进行销售。

据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额为6万元，其中无过错责任限额为1万元。

这一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在着很大的差距。

2005年我国城镇人均可支配收入为1.0493万元，以20年计算，一共需要赔付的数额至少在20万以上。

交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商业三者险的业务发展留下了很大的空间。

机动车辆险理赔实务

机动车辆险理赔概述

机动车辆险理赔要素

核赔决定

一、机动车辆险理赔概述

机动车辆险核赔工作的特点：

1、有法可依

2、车辆的流动性需要事故现场查勘工作的网络化

3、小额事故多，核赔工作应注重实效和理赔质量的均衡

4、车辆零部件信息化、技术化、标准化

二、机动车辆保险理赔要素

（一）理赔资料的审阅

1、对客户提交（tí

jiāo）理赔资料的审阅：

1）有关（yǒuguān）事故情况及责任认定的证明材料

对于道路交通安全事故，一般（yībān）由公安交通管理部门处理

非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门（bù

mé

n）处理

火灾事故除道路（dà

olù

）交管部门外，公安消防部门有资格出具《火灾责任认定书》和《火灾原因鉴定书》

气象及地质灾害事故，气象部门、公共媒体

盗抢事故提供公安部门的立案证明、未破案证明

2）、有关事故损失情况及支出费用资料的审核

对涉及车辆损失费用的审核

发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告

对涉及财物损失费用的审核

对涉及人员伤亡赔偿费用的审核

3）其他与保险赔偿有关的单证审核

2、对保险公司定责定损资料的审核

（二）查勘检验与施救

现场查勘检验

各种事故现场查勘

道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失事故、盗抢事故查勘等

索赔人保险利益的确认

目前车险理赔方面存在很大弹性，保险公司会找出各种理由拒赔。

例如行驶证丢失，保险公司免赔5%；

钥匙少一把，保险公司免赔5%等等

案例分析

案例1车辆转让后，保险公司对车辆的受让人是否还应履行说