无烟单位创建台账模板Word文档格式.docx
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10.控烟宣传资料（控烟宣传栏图片、拆页、报纸等）
11.控烟标志及引导标志（位置列表）
12.控烟宣传教育活动记录表（如无烟日活动、控烟监督员、巡查员和职工的控烟知识培训、讲座、咨询、劝阻等，含图文资料）
13.室外吸烟区（平面图）
14.设置戒烟门诊及咨询（有记录）
某省无烟单位申报表
地址
法人
控烟负责人
所属类别
1.机关2.医院3.学校4.其他事业单位5.酒店（宾馆）6.餐厅7.工厂企业8.其它单位
在职人数
人
其中吸烟者人，占%。
单位控烟工作情况简介（无烟单位标准执行情况）
自评单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
（盖章）
区（县）卫
生计生局
（委）意见
市卫生计生
局（委）
备注
创建相关文件
启动仪式（插入照片）
（以单位正式下发文件为准）
控烟工作实施方案
控烟相关制度
（考评奖惩制度（包含奖惩标准）、劝阻制度等）
年度控烟工作计划
年度控烟工作总结
（含职工吸烟和戒烟情况）
单位人员吸烟情况摸底调查记录表
单位：
日期：
年月日
科室
某
性别
年龄
烟龄
健康状况
控烟巡查记录
日期
地点
检查情况
记录人
控烟奖惩记录表
项目
内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
说明:
没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
健康宣传设施记录表
主办单位
期数
日期
主题
宣传设施主要内容
宣传设施照片、小样资料粘贴
控烟健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表时间：
年 月 日
说明：
通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。
禁烟标志、引导标志
（插入含入口处、接待室、会议室、办公室、厕所、电梯、楼梯灯区域内的禁烟标志照片及位置列表）
室外吸烟区
（插入单位吸烟区简易平面图）
某省无烟单位自评分表
评估标准
分值
自评分
一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划10分
（一）本机构有控烟领导小组，职责明确（2分）
（二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确（2分）
（三）将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）（3分）
（四）本机构领导班子成员不吸烟（3分，有1位成员吸烟扣1分）
二、建立健全控烟考评奖惩制度4分
（一）本机构有控烟考评奖惩制度（1分）
（二）有控烟考评奖惩标准（1分）
（三）有控烟考评奖惩记录（2分）
三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟40分
（一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示（5分）
（二）本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼
梯等区域内有明显的禁烟标识（10分，缺1处扣2分）
（三）本机构室内场所完全禁止吸烟（21分，每发现1个烟头扣1分，
发现吸烟者1次扣2分。
每发现1个工作人员在室内吸烟扣5分，若为
医务人员穿工作服吸烟，扣21分）
21
（四）正确设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（2分），
有明显的引导标识（2分）
四、设有控烟监督员和巡查员8分
（一）机构内设有控烟监督员和巡查员（2分）
（二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（2分），
有定期监督、巡查记录（4分）
五、开展多种形式的控烟宣传和教育8分
（一）有一定数量和种类的控烟宣传材料（4分，如院内电视、展板、
宣传栏、海报、折页、标语等，至少2种，少1种扣2分）
（二）有大众控烟宣传活动（4分，如讲座、咨询活动等，每年至少2
次，少1次扣2分）
六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务8分
（一）有对职工进行控烟知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记
录（2分）
（二）有劝阻工作相关制度（2分）
（三）工作人员发现吸烟者及时劝阻（4分，有工作人员在场的吸烟行为未被劝阻，扣4分）
七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟5分
（一）掌握机构所有员工吸烟情况（2分）
（二）对员工提供戒烟帮助（3分）
八、所属区域内禁止销售烟草制品5分
医疗卫生机构内无烟草广告，商店、小卖部不出售烟草制品（5分，发现任何1种，扣5分）
九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导8分
（一）医护人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（2分）
（二）相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（2分）
（三）医生询问门诊、住院病人的吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录（4分）
十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询4分
`
设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2分），并有工作记录（2分）
总分
100
评分说明：
1.无烟医疗卫生机构评分表总分为100分，达标标准为80分。
2.公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88分，达标标准为70分。
3.第一至八项标准中有1项为0分，即视为不达标。
某省无烟单位考评表
考评得分
无烟卫生计生机构标准
一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划
（一）本机构有控烟领导小组，职责明确。
（二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确。
（三）将控烟工作
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