骨伤科中医诊疗方案文档格式.docx

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（1）有明确外伤史。

（2）好发于青壮年,多由高处坠下致伤。

（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑,骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

X线片表现：

跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。

其中侧位片对识别骨折线,关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助;

轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。

（5）常规检查是否有合并症：

颅底骨折、脊柱骨折。

2.西医诊断：

参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2０09年）。

（1）症状与体征:

典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、瘀血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。

（2）辅助检查：

正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以ＣT检查,了解骨折移位、塌陷方向及程度。

（二）骨折分类及证候诊断

1.骨折分类

（1）不波及跟距关节面的骨折:

结节部纵行骨折或呈＂鸭嘴样"

骨折,骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位,但不触及跟距关节面。

（2）关节面轻度受累的骨折:

跟骨体部粉碎性压缩性骨折,结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。

（3）关节面严重受累的骨折：

严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面,结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。

2．证候诊断

（1）骨断筋伤，气滞血瘀证:

骨折早期,伤后1周~2周。

血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通;

局部瘀肿明显，疼痛较甚。

（2）瘀血未尽，筋骨未愈证：

骨折中期,伤后3周~５周。

瘀血未尽,筋骨未愈；

瘀肿渐退，筋骨不舒。

（3）肝肾不足，气血亏虚证:

骨折后期,伤后5周后。

筋骨未坚,肝肾不足;

瘀肿已消，筋骨不舒,并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。

（三）常见合并症

如果暴力巨大,引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引起脊柱的压缩骨折或骨盆、髋臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系从高处坠落致伤,均应检查骨盆、脊柱以防漏诊。

二、治疗方案

治疗目的主要是恢复Bö

hler’s角,恢复跟骨外形（足弓高度和宽度）以及距下关节面的平整,重建距下关节面和跟骰关节面，恢复关节活动功能。

对关节面塌陷、横径增宽、骨片有旋转移位的跟骨骨折，首选C形臂X线机监视下经皮撬拨复位，器械（如夹棍等）挤压复位,并用克氏针固定,辅以夹板或石膏外固定。

（一）手法复位、钢针撬拨经皮内固定及夹板或石膏外固定。

手法及器械整复的要点:

①运用双掌或者器械给予跟骨体横向挤压,以恢复跟骨体宽度；

②纵向拔伸牵引，以纠正跟骨塌陷、嵌插，恢复跟骨正常高度;

③牵引时保持跖屈位，以后跟部发力为主,有助于恢复Bö

hlｅr’ｓ角;

④在持续牵引的同时,小幅度内外翻和背伸跖屈踝关节，有助于恢复距下关节面的磨合平整与正常活动范围；

⑤固定时在跖屈位基础上适当保持内收，可防止骨块挤压腓骨长短肌腱产生的后期疼痛。

在具体操作的时候,根据骨折的不同类型,选择不同的整复方法。

在整复的过程中,往往多种方法同时运用。

对于无移位的骨折,无需手法复位。

1.未波及跟距关节面的骨折

（1）跟骨结节纵形骨折：

若跟骨结节骨骺分离,骨块上移明显者,应予以整复。

整复方法:

使患膝屈曲90°

，一助手扶持小腿,另一助手握前足使足跖屈。

术者两拇指置于移位骨折块上方跟腱两侧,余四指托于足底，相向用力挤压使骨块复位。

如未能复位者，可在局麻下以斯氏针穿过结节中部,钢针两端连接牵引弓，术者紧握牵引弓先将骨块向后牵拉，以松解骨折面的交锁，然后向下牵引复位。

（2）跟骨结节横形骨折：

系跟腱牵拉造成的撕脱骨折。

若骨折块大且向上移位明显者,需给予手法复位或钢针撬拨固定术,必要时手术治疗。

（3）跟骨体骨折：

患者屈膝90°

，近端助手扶住小腿,远端助手握前足并使足踝部跖屈。

术者面对患者站立,双手四指交握足跟底，双掌侧鱼际部相对挤压跟骨两侧,纠正跟骨体增宽畸形,然后双掌扣住跟骨结节,轻缓摇动松解嵌插，并用力向后下方牵引，恢复结节关节角。

此外,尚可采用牵引挤压法恢复结节关节角。

倘结节关节角仍难以恢复，可以加用钢针牵引。

倘跟骨增宽尚未纠正，可采用跟骨夹挤压整复,应用时注意以软棉垫保护皮肤。

2．波及跟距关节面的骨折　

硬膜外麻醉后,取侧卧位,患足在上，消毒、铺巾,患足置于C形臂X线机上,在跟腱止点两侧平行插入2根斯氏针，针尖沿跟骨纵轴向前并略微偏向足底,达骨折断端下方后,一手四指抓住2根斯氏针，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部,拇指亦抵住足底部，三点折顶，撬起塌陷的跟骨后距关节面的骨折片，旨在恢复Ｂö

ｈlｅr’ｓ角至正常范围。

再于内外踝下方、跟骨内外两侧用跟骨夹或者两手掌根部，或用器械（如夹棍等）挤压,使跟骨外侧壁膨突移位之骨折块复位,纠正增宽的横径，C形臂X线机透视证实跟骨外形正常后,由助手于跟腱止点两侧斯氏针下方沿跟骨纵轴交叉钻入2根克氏针以维持复位。

夹板或石膏固定于屈膝跖屈位。

3．治疗后以石膏或夹板外固定于屈膝跖屈位4周~6周。

克氏针于4周~6周后取出。

（二）　辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．骨断筋伤，气滞血瘀证

治法:

行气活血，消肿止痛。

推荐方药：

复元活血汤方加减。

柴胡、穿山甲、丹皮、青木香、蚤休、枳壳、甘草等。

中成药：

活血止痛胶囊等。

2.瘀血未尽，筋骨未愈证

治法：

活血和营,接骨续筋。

血府逐瘀汤加减。

当归、川芎、天花粉、枳壳、甘草等。

接骨七厘片等。

3.肝肾不足,气血亏虚证

治则:

补益肝肾,调养气血。

推荐方药:

十全大补汤加减。

黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、熟地、白芍、川芎等。

六味地黄丸等。

（三）外治法

解除石膏或夹板外固定后辅以中药外敷或熏洗。

熏洗可选择“海桐皮汤”加减或用海桐皮、桂枝、木香、天麻、人参、羌活、独活、牛膝、狗脊、石斛、黄芪、防风、萆薢、麻黄等熏洗，以舒筋活络,舒利关节。

使用方法：

熏洗,每日2次。

（四）功能锻炼

1.床上行踝关节伸屈功能锻练。

2.治疗3个月后开始下地负重行走锻练。

（五）其它疗法

可根据病情选用中医诊疗设备如骨折治疗仪等以活血化瘀消肿止痛。

适应症:

闭合性跟骨骨折。

使用方法:

每日2次,每次3０分钟。

（六）护理调摄

辨证施护。

注意观察患者针眼，伤口的渗液渗血情况。

如发现渗出不止者，将患足抬高,报告医生给予止血等处理。

保持针眼伤口干燥，预防感染。

对跟骨骨折术后针眼感染采取积极态度，加强医护人员对感染的观察及护理,加强局部护理、心理护理，并配合骨折治疗仪等康复治疗和护理。

三、疗效评价

（一）评价标准

疗效评价参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》进行评定。

治愈：

足跟外观无畸形,对位满意,骨折线模糊或消失,行走无不适，功能完全或基本恢复。

好转:

骨对位良好已愈合，或足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走轻度疼痛,距下关节活动轻度受限。

未愈:

足跟畸形明显,足弓塌陷。

或骨折未愈合疼痛明显,行走困难,距下关节活动障碍。

（二）评价方法

参照疗效标准,在治疗后三个月分别由专门人员对患足外形、疼痛、肿胀、行走功能及Ｘ线片愈合情况等作出评价。

腰椎骨性关节炎中医诊疗方案（试行）

一、诊断:

（一）疾病诊断　

参照《临床诊疗指南—骨科分册》，中华医学会,人民卫生出版社，２0０9年。

１．典型表现：

①多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动者,多伴有腰椎间盘退行性病变。

腰部持续性或间断性钝痛，出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放散痛。

2．查体：

关节突关节局部有固定压痛点,对病变关节突关节局部封闭,数分钟后症状缓解或消失，腰部棘突、棘间、臀部等可有压痛。

3.影像学检查：

X线检查可见椎间隙变窄,关节突结构紊乱，关节突关节面骨质密度增高；

局部增生形成骨赘,关节突关节呈肥大性改变,椎间孔变小。

ＣＴ检查可清晰显示关节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。

可发现关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄,关节突关节软骨下骨硬化等。

（二）证候诊断

1．寒湿阻络证:

腰部冷痛重着,每遇阴雨天或腰部感寒后加重，静卧疼痛不减,痛处喜暖。

或肢末欠温,食少腹胀;

舌质淡，苔白腻,脉沉而迟缓。

２.湿热蕴结证：

腰部疼痛,重着而热，每于热天或腰部着热后加重。

遇冷减轻,活动后或可减轻，口渴不欲饮，身体困重，尿色黄赤，或午后身热，微汗出；

舌红苔黄腻，脉濡数。

3．血瘀气滞证:

腰痛如刺,痛处固定,痛处拒按，日轻夜重，或持续不解,活动不利,轻则俯仰不便，重则不能转侧;

常有外伤、劳损病史。

舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。

4．肾虚证:

（1）肾阴虚证：

腰部隐隐作痛，缠绵不愈，腰膝酸软无力，喜按喜揉,口燥咽干,面色潮红，手足心热；

舌红少苔,脉细数。

（２）肾阳虚证:

腰痛恶寒,喜温喜按,腰膝酸软无力,遇劳加重，卧则减轻。

常伴有肢寒怕冷，少气乏力,少腹拘急；

舌胖，脉沉细无力。

（一）手法治疗根据病情和患者具体情况,可选用以下治疗手法:

1.点穴法:

以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始,顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胱俞。

可按压片刻后放松，然后再按压,反复按压时可配合局部揉法。

２.推压法:

用双手掌按压于脊柱两旁,给予一定压力并推向两侧。

双手交叉,右手在上，左手在下,以手掌自上腰部棘突开始按压逐渐向下直至腰骶部。

重复3~５遍。

3.弹筋法：

用拇指及加四指相对,捏起肌束，然后稍加挤捏由手指间将肌束挤弹而出。

用此手法更应注意轻柔。

4.揉法：

单手张开虎口,以拇指及其他四指分别置于两侧肾俞穴，轻轻揉按。

亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。

5．侧扳法:

取侧卧位，患侧在上。

健侧腿伸直,患腿略屈曲。

医师立于病人腹侧，一手置于髂嵴处,另一手放于肩部。

使病人躯干扭转到一定程度,轻轻晃动。

待肌肉完全放松时,双手向相反方向同时用力,可感到腰部有弹响。

要注意手法用力轻柔、适度。

6.提捏法:

用食指和拇指提捏腰部及大腿后侧肌肉，由上而下，由轻到重,反复数次。

可起到解除肌肉痉挛的作用。

７.其他手法,如坐位旋转法等。

（二）针灸疗法

采用循经取穴、局部取穴与经外奇穴相结合，达到疏通经络,促进恢复的作用。

1．针刺法：

取肾俞、三焦俞、命门、环跳、委中、昆仑等穴,每次３~4穴，留针15分钟，每日或隔日一次,１4次为一疗程。

2.灸法：

直接灸、艾条灸、隔姜灸等。

每日或隔日一次,1４次为一疗程。

（三）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.寒湿阻络证

散寒除湿,温通经络。

（1）独活寄生汤加减。

独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、