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肛测法36.5-37.7℃；

腋测法36-37℃

发热的临床过程及其特点

体温上升期：

常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。

分为①骤升型：

体温在几小时内达39-40℃或以上，常伴有寒战②缓升型：

体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战

高热期：

体温上升达高峰后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异

体温下降期：

由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，体温下降至正常水平。

该期患者出汗多，皮肤潮湿。

分为①骤降：

体温于数小时内迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓②渐降：

体温在数天内逐渐降至正常

热型及临床意义

①稽留热：

体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周。

24小时内体温波动范围不超过1℃。

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期

②弛张热：

又称败血症热型。

体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等

③间歇热：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降低至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

见于疟疾、急性肾盂肾炎等

④波状热：

体温逐渐上升达到39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

常见于布氏杆菌病

⑤回归热：

体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。

高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。

可见于回归热、霍奇金病等

⑥不规则热：

发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等

对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？

①起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗③多系统症状询问④患病以来一般情况⑤诊治经过⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等

皮肤粘膜出血的基本病因

⑴血管壁功能异常：

遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等；

过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等；

严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，VC或VB3（烟酸）缺乏、尿毒症、动脉硬化等

⑵血小板异常：

a血小板减少：

①血小板生成减少：

再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等；

②血小板破坏过多：

特发性血小板减少性紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜；

③血小板消耗过多：

血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血b血小板增多：

①原发性：

原发性血小板增多症②继发性：

继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。

此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血想象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致c血小板功能异常：

①遗传性：

见于血小板无力症（主要为聚集功能异常），血小板病（主要为血小板第3因子异常）等②继发性：

继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等

⑶凝血功能障碍：

a遗传性：

血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等b继发性：

严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏c循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：

异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶

水肿发生机制

①毛细血管血流动力学改变：

毛细血管内静水压增高，血浆胶体渗透压降低，组织液胶体渗透压增高，组织间隙机械压力降低，毛细血管通透性增强②钠水潴留③静脉淋巴回流障碍

心源性水肿与肾源性水肿鉴别要点

⑴心源性水肿：

从足部开始向上延及全身常、发展比较比较缓慢、性质较坚实而移动性较小，伴有心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压增高

⑵肾源性水肿：

从眼睑、颜面开始而延及全身，发展迅速、性质软而移动性大，伴有肾脏病征，如高血压、尿检改变、肾功能异常

肝源性水肿形成机制及临床特点

门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素。

临床特点：

主要表现为腹水，也可先从踝部水肿逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿

营养不良性水肿的病因及临床特点

病因：

由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或VB1缺乏，产生水肿。

皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水中液的潴留。

水肿发生前常有消瘦、体重减轻，水肿常从足部开始逐渐蔓延全身

局部性水肿常见于哪些情况

⑴局部静脉回流受阻，如肢体静脉血栓形成所致的血栓性静脉炎等⑵局部淋巴回流受阻，如丝虫病所致的象皮腿⑶毛细血管通透性增加，如局部炎症、过敏等

观察痰量和痰的性质有何临床意义

粘液性痰见于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎初期及慢性支气管炎、肺结核等；

浆液性痰见于肺水肿；

脓性痰见于支气管-肺部的化脓性性感染；

血性痰可见于上述各种疾病。

黄色浓痰见于化脓性感染；

绿色浓痰见于绿脓杆菌感染；

粉红色泡沫痰为肺水肿的特征；

铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎。

痰量多、分层痰提示支气管扩张症，恶臭痰提示厌氧菌感染

咯血时临床注意要点

病因

咯血和呕血的区别

⑴病因：

咯血患者一般有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病；

呕血患者多有消化性性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化食管静脉曲张、胃癌等⑵出血前症状：

咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷；

呕血前常先发生上腹部不适、恶心、呕吐⑶出血方式：

咯血一般是咳出；

呕血多随呕吐引起⑷血液颜色：

咯血为鲜红色；

呕血为暗红色、棕色⑸血中混有物：

咯血为痰、泡沫；

呕血为食物残渣、胃液⑹酸碱反应：

咯血碱性；

呕血酸性⑺黑便：

咯血一般无，若咽下血量较多时可有；

呕血有，可成柏油样、呕血停止后仍可持续数日⑻出血后：

咯血常有血痰数日；

呕血则无痰

心绞痛的临床特点

胸痛部位多位于胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射。

心绞痛呈压榨样痛或压迫感，多在劳累或精神紧张时诱发，持续1-5min，含服硝酸甘油可在1-2min内缓解

简述中心性发绀与周围性发绀的临床特点

⑴中心性发绀的特点表现为全身性，除四肢及颜面外也累及躯干和黏膜皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。

常见于各种严重的呼吸道疾病及发绀型先天性心脏病⑵周围性发绀常由于周围循环血流障碍所致。

其特点表现在发绀常出现于肢体末端及下垂部位。

这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。

常见于①引起体循环淤血的疾病，如右心衰竭、缩窄性心包炎等②引起心排出量减少的疾病，如严重休克、暴露于寒冷中等③局部血流障碍性疾病，如血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、闭塞性动脉硬化等

左心衰竭发生呼吸困难的主要原因及机制

⑴原因：

肺淤血和肺泡弹性降低⑵机制：

①肺淤血，使气体弥散功能降低②肺泡张力增高，刺激迷走神经反射，兴奋呼吸中枢③肺泡弹性减退，使肺活量减少④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激

简述心悸的病因

⑴心脏搏动增强，可见于①生理性：

剧烈活动或精神过度紧张时；

饮酒、浓茶、咖啡后；

应用阿托品、甲状腺片等药物②病理性：

高血压、心脏病、风湿性心脏病导致的心室肥大；

其他引起心脏搏动增强的疾病，如甲亢、贫血、低血糖、发热⑵心律失常，包括心动过速、心动过缓及其他心律失常如心房纤颤等⑶心脏神经症

溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的鉴别

⑴溶血性黄疸：

TB增加，CB正常，CB/TB<

15%-20%，尿胆红素阴性（-），尿胆原增加，ALT、AST、ALP、GGT、PT正常，对VitK无反应，胆固醇和血浆蛋白正常⑵肝细胞性黄疸：

TB、CB增加，CB/TB>

30%-40%，尿胆红素阳性（+）尿胆原轻度增加，ALT、AST明显增高，ALP、GGT增高，PT延长，对VitK反映差，胆固醇轻度增加或降低，血浆蛋白中Alb降低Glob升高⑶胆汁淤积性黄疸：

TB增加，CB明显增加，CB/TB>

50%-60%，尿胆红素阳性，（++），尿胆原减少或消失，ALT、AST可增高，ALP、GGT明显增高，PT延长，对VitK反应好，胆固醇明显增加，血浆蛋白正常

腹泻的问诊要点

⑴腹泻的起病⑵大便的性状及臭味⑶腹泻伴随症状：

发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助⑷同食着群集发病史⑸腹泻加重、缓解的因素⑹病后一般情况变化

肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别

⑴疼痛的部位：

肠绞痛多位于脐周围、下腹部；

胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛；

肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧⑵其他特点：

肠绞痛常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等；

胆绞痛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性；

肾绞痛常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等

呕血定义、病因。

判断有无上消化道出血以及出血量

⑴定义：

呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）和全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔流出

⑵病因：

①消化道疾病：

食管疾病、胃及十二直肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病②消化系统及邻近器官疾病：

如胸主动脉瘤破裂进入食管、副主动脉瘤破裂进入十二指肠等③全身性疾病：

血液疾病、感染性疾病、结缔组织病、尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等

⑶通过有无呕血、黑便来判断有无上消化道出血；

通过出血时的其他临床表现，即表现仅有头晕、畏寒，急性失血症状，或急性周围循环衰竭可以初步判断出大概的出血量

恶心与呕吐的伴随症状及临床意义

⑴伴腹痛腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒⑵伴右上腹痛及发热寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症⑶伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼⑷伴眩晕眼球震颤者见于前庭器官疾病⑸应用某些抗菌药物及抗癌药物者则呕吐可能与药物副作用有关⑹已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕

便秘的分类及问诊要点

⑴询问患者所指便秘的确切含义以确定是否便秘。

询问便秘得起病及病程，持续或间歇发作，诱发因素，了解年龄职业生活习惯⑵询问是否长期服用泻药，是否有腹部盆腔手术史⑶询问有无服用引起便秘的药物史⑷询问伴随症状，有无恶心呕吐腹胀痉挛性腹痛及里急后重感⑸询问其他疾病情况，如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等

体格检查基本方法注意事项及顺序

⑴基本方法：

视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊⑵注意：

①应以患者为中心，关心体贴患者，避免引起交叉感染．以病人为中心，避免交叉感染②医师应仪表端庄、举止大方、态度诚恳和蔼③医师应站在病人右侧。

应有礼貌的自我介绍，并说明体格检查的目的和要求④查体时光线应适当、室内应温暖、环境应安静、检查手法应规范、轻柔，被检查者暴露应充分⑤全身体格检查应全面、系统、重点突出、规范和正确⑥建立规范的检查顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动患者⑦查体过程中应注意相邻部位的对照⑧检查结束时应对患者的配合表示感谢⑨应根据病情变化，及时复查⑶①卧位患者：

一般情况和生命体征→头颈部→前、侧胸部（心、肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位腹部→上、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）②坐位患者：

一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（