卧位对呼吸影响杜斌文档格式.docx
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无论您选择哪个答案,原因何在?
[答案]:
如图所示
请参见以下文章
ＫANG-HＹEONCHOE,YONG-TＡＥ KIM,etaｌ、ＡmJＲｅspｉrCritCare Mｅｄ;
Vol1６１、pｐ 1957–１９62,２000
介绍及点评:
杜斌
ClosingVolumeInfluencesthePosturalEffectonOxygenationinUnilateralLungDisease
（CSCCM原创,转载请注明）
背景
»
在重力影响下,正常呼吸的成人低垂部位（重力依赖区域）的血流与通气分布更多
体位可以通过改变肺内通气血流比影响气体交换
•
正常人体位改变时动脉血气维持相对恒定
肺病患者的体位对气体交换呈现显著影响
单肺病变患者健侧位于低垂部位时氧合改善
健侧肺在下时右向左分流或通气血流比改善
既往研究发现,并非所有单肺病变的成人与儿童,当健侧肺在下时氧合均改善
确切机制并不清楚
由于年龄或吸烟等因素导致闭合气量（losingvolume,CV）增加,此时重力依赖区域的气道在呼吸过程中可能发生闭合
通气更多分布于重力非依赖区域,从而降低重力依赖区域的通气血流比,导致低氧血症
假设:
单肺病变成年患者侧卧位时闭合气量增加,导致重力依赖区域肺组织通气分布改变,从而影响氧合
对于一组单肺病变患者进行临床观察
侧卧位对于氧合的影响
侧卧位时氧合受到重力依赖区通气分布的影响
重力依赖区域通气分布受到闭合气量的影响
方法学
研究对象
随机选择的44名单侧肺实质病变住院患者
肺炎（n=23）与肺结核（n=21）
测定动脉血气,计算AaDO2
其中24例患者接受肺通气扫描并计算闭合气量
16例患者检查结果进行分析（包括10例肺炎与6例肺结核）
研究方案
动脉血气分析
部位:
桡动脉
时间:
自主呼吸空气且体位改变后20分钟
体位:
平卧位,右侧卧位,左侧卧位（随机次序）
患者分组
健侧组:
正常肺位于重力依赖区域时PaO2更高
患侧组:
患侧肺位于重力依赖区域时PaO2更高
PAO2=（PB–47）xFiO2–PaCO2/R,其中R为呼吸熵（0、8）
AaDO2=PAO2–PaO2
对于16例完成全部研究的患者
计算不同体位时PaO2差值（正常肺在下时PaO2–患侧肺在下时PaO2）,作为反映体位对氧合影响的指标
每侧肺的通气分布133Xe肺扫描
闭合气量（CV）*一口气氮测定法
特别说明
什么就是闭合气量（CV）
▪气道开始塌陷所对应的肺容量
▪年龄,吸烟,肺部疾病与体位均可增加CV
统计分析
所有数据表示为均值±
SD
两种侧卧位时PaO2与AaDO2的比较采用配对t检验
非正态分布数据的比较采用非参数配对t检验
线性回归分析
通气分布对氧合的影响
闭合气量对通气分布的影响
结果
44名单肺病变患者中
26名（59%）为健侧组（即健侧肺在下时氧合改善）
18名（41%）为患侧组（即健侧肺在下时氧合改善）
不同组患者改变体位时氧合情况参见表1及图1
表1
健侧组
（n=26,59%）
患侧组
（n=18,41%）
PaO2,mmHg
健侧肺在下
86、2±
10、2
76、0±
8、3
患侧肺在下
78、8±
9、4
83、4±
8、4
P<
0、001
AaDO2,mmHg
18、6±
11、0
27、5±
11、4
25、7±
21、2±
11、9
0、002
图1
16名完成所有检查的患者情况见表1,健侧组8名,患侧组8名
氧合与通气分布的关系
健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值vs、健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值（图2）
通气分布与闭合气量的关系
健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值vs、闭合气量（图3）
讨论
本研究的发现
随机选择的单侧肺实质病变患者中,约60%正常肺位于低垂部位时气体交换明显改善
16例患者完成全部研究
下列指标密切相关:
健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值vs、健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值
健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值vs、闭合气量
提示
健侧肺在下时通气分数越高,氧合越好;
健侧肺在下时通气分数越低,氧合越差
闭合气量越小,健侧肺在下时通气分数越高;
闭合气量越大,健侧肺在下时通气分数越低
对于闭合气量增加的患者,体位对重力依赖区域肺通气分布的影响与通常情况相反
单肺病变患者侧卧位氧合受到重力依赖区域肺通气分数的影响,后者受闭合气量的影响
正常情况下的通气血流比
正常情况下由于静水压的影响
直立时肺底部血流分布最多
体位改变影响血流分布
低垂部位灌注最多
通气分布也受到重力影响
在FRC进行呼吸时,肺底部通气较肺尖更多
体位改变影响通气分布
侧卧位时低垂部位肺组织通气更好
正常成人侧卧位时气体交换并无显著差异
单肺病变侧卧位的情况
单肺病变患者,健侧肺处于重力依赖部位时PaO2较高
右向左分流减少或通气血流比改善
单肺病变婴儿则相反,即健侧肺在上时氧合改善
婴幼儿上肺通气更好
胸壁较成人更软,静息时胸腔内压更接近大气压,因此侧卧位时低垂部位气道更容易闭合
跨腹壁静水压差值更小,减少了低垂部位膈肌运动
成人闭合气量增加时也可观察到重力对通气分布的相反影响,即低垂部位气道容易发生闭合（如老年人）
闭合容量的概念及其影响因素
闭合容量（closingcapacity,CC）=闭合气量（CV）+残气量（residualvolume,RV）
CV增加超过正常（CC>
FRC）时,部分肺血流将分布至气道闭合的肺泡（通常位于低垂部位）
形成分流或通气血流比下降,影响动脉氧合
FRC的生理性降低会增加上述差别
体位就是最常见的生理性影响因素
平卧位FRC显著低于直立位;
即使在44岁正常人,平卧位时CC可能≥FRC
65岁以前,直立位时CC≤FRC
随年龄增加,CV将逐渐超过FRC
本研究在卧位测定动脉血气,从而增强了CC与FRC之间的差值
对于CV已经增加的患者,更有助于发现问题
导致CV增加的其她因素
吸烟与充血性心力衰竭
单侧肺炎或肺结核（尚无资料证实?
）
患者对体位改变反应不同,因此单侧肺病应当并非闭合容积增加以及体位改变反应不同的原因
灌注的影响
血流灌注的改变
老年人上肺灌注较年轻人更多
肺实质病变时肺泡充填引起气体交换障碍,缺氧性肺血管收缩造成通气不良肺泡的血流减少
闭合容积（或闭合气量）对改变体位时氧合的影响
对于闭合容积增加的单侧肺病患者,体位改变对气体交换的影响可能不同于正常人,反而与婴幼儿相似
对于闭合气量正常的单肺病变成年患者
健侧肺位于重力依赖部位时,因重力作用灌注增加,且通气增加,造成氧合改善
患侧肺位于重力依赖部位时,局部灌注增加不呈比例,引起氧合障碍
本研究中
计算健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值,反映体位对氧合的影响
计算健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数差异,反映体位对通气分布的影响
对于闭合气量增加的单肺病变成年患者,
健侧肺位于重力依赖区域时,因闭合气量增加,造成灌注不佳的上肺通气更好,引起氧合障碍
体位对氧合的影响在闭合气量增加患者恰好相反
讨论为何单肺病变面积不太大的患者改变体位时即可出现氧合改变
对于单肺病变患者,健侧肺在重力依赖部位时PaO2增加与闭合气量相关
问题在于,肺部病变达到何种程度,才能引起通气血流改变,从而导致上述结果
缺氧局部血流减少的程度与缺氧部位大小相关
缺氧面积越小,血流减少的程度越
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