腰椎间盘突出精讲Word文件下载.docx

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全部椎骨的椎孔共同串成一条管称为椎管，管内容纳脊髓及其被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等结构。

1）椎管壁：

椎管壁的构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板（椎弓的后部呈板状，叫椎弓板）、黄韧带。

椎管骶段由骶椎的椎孔连成，为骨性管道。

名词解释：

椎体：

是椎骨负重的主要部分，呈短圆柱状，内部充满松质，表面的密 

[1] 

质较薄，上下面皆粗糙，借椎间纤维软骨与邻近椎骨相接。

椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔 

verteforamen。

各椎孔贯通，构成容纳脊髓的椎管 

vertecanal。

骨质的椎体上下夹着椎间盘内，用以缓冲。

椎弓：

在椎体后方。

与椎体相连的部分叫椎弓根，稍细。

椎弓上有七个突：

向后方伸出的一个叫棘突，多数可在背部正中线摸到；

左右各伸出一个横突，棘突和横突都有韧带和肌肉附着；

椎弓上下各有一对突起，叫上关节突和下关节突，相邻椎骨的上、下关节突相对，以关节面组成关节突关节。

后纵韧带：

位于椎管内椎体的后方，窄而坚韧。

与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连接，而与椎体结合较为疏松。

黄韧带：

分左右两半上方附着在上位椎板的前下方，下方附着在下位椎板的上缘。

脊髓：

中枢神经系统的一部分，在椎管里面，上端连接颅内延髓，两旁发出成对的神经，分布到四肢、体壁和内脏。

脊髓两旁发出许多成对的神经（称为脊神经）分布到全身皮肤、肌肉和内脏器官。

脊髓是周围神经与脑之间的通路。

也是许多简单反射活动的低级中枢。

脊柱外伤时，常全并脊髓损伤。

严重者脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。

脊髓被膜：

脑和脊髓的表面均有3层被膜包裹，由外向内，依次是硬膜、蛛网膜和软膜。

脑和脊髓借这些被膜受到支持和保护，并通过被膜的血管得到营养。

脊神经根：

神经根是指周围神经与脑或脊髓的连接部，是人体各种反射条件必须要经过的部位。

每一对脊神经都有一对前根和一对后根，前、后根在椎间孔处汇合为脊神经。

前根属运动性，后根属感觉性。

根性疼痛可为脊柱的活动，咳嗽，打喷嚏或Valsalva式屏气所激发，后者通过蛛网膜下腔将压力传达到神经根.下腰段与上骶段神经根形成坐骨神经，当这些神经根受到压迫时疼痛自臀部沿大腿后侧向小腿及足部放射（坐骨神经痛）.马尾的病变可累及许多腰，骶神经根，可引起双侧下肢的根性症状，并阻碍括约肌功能与性功能.胸段神经根的病变可引起胸胁部束带状感觉异常.颈神经根病变引起的根痛，根据病变的水平，可放射至肩，臂，手或枕部.

坐骨神经：

由腰神经和骶神经组成。

来自腰4～腰5神经和骶1～骶3神经根，是所有神经中最粗者。

管理,支配下肢肌肉的感觉和运动。

马尾神经：

是指在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾神经，马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。

马尾神经是人体比较重要的一种神经。

三、腰椎间盘突出发病原理

归根到底是由于椎核突出或脱出压迫椎管内神经根和脊椎导致！

1、腰椎间盘的退行性改变是基本因素

1）髓核的退变:

主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；

2）纤维环的退变：

主要表现为坚韧程度的降低

3）不良体位：

人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力。

如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。

特别是长期处于不良姿势更容易诱发本病。

损伤：

加速退行性改变的过程

4）运动通常认为一般运动有益于腰椎间盘的营养供应，而现在已经认识到剧烈运动与腰椎间盘的退变有关。

但是一些运动如打网球、游泳、慢跑、骑自行车等对腰椎间盘有好处。

◆椎核退行性改变的原因：

椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。

2、椎间隙压力

1）椎管狭窄：

先天性椎管狭窄：

脊柱的生长形成中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄致病

后天性椎管狭窄：

椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。

2）诱发因素：

增加腹压：

临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳嗽，喷嚏，屏气，用力排便等。

使腹压增高，破坏了椎节与椎管之间的平衡状态。

腰姿不正：

不同姿势要不承重不通。

下图是对于一个体重70Kg的个体，身处不同姿势下，第三腰椎间盘所承载的重量。

突然负重：

突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易破坏椎间隙压力平衡，引起髓核突出。

妊娠：

妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，怀孕时候的腰部负荷增大，同时后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。

寒冷或潮湿：

可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，可能造成退变的椎间盘破裂。

身高：

男性超过1.8m,女性超过1.7m及较大的腰椎指数和肥胖时，椎间隙压力增加，腰椎间盘突出的发病率高。

吸烟因素:

腰椎间盘的营养依靠椎间盘周围血管提供，椎间盘是一种缺少血液供应的组织，通往椎间盘的血管极小，烟内尼古丁会使血管收缩，减少腰椎间盘的血液供应，使椎间盘退变。

疾病:

有些疾病会导致动脉硬化加剧，影响腰椎间盘而导致椎间盘退变，最常见的如糖尿病。

四、腰椎间盘突出分类

1.膨隆型

纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。

这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

3.脱垂游离型

破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。

此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

4.Schmorl结节

髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

五、腰椎间盘突出症状

1.腰痛

是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。

由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。

绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。

典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。

放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

坐骨神经痛的原因有三：

2破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；

②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；

③受压的神经根缺血。

上述三种因素相互关连，互为加重因素。

3.马尾神经症状

向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。

严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

炎症：

具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。

炎症，就是平时人们所说的“发炎”，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。

引起人体组织发炎的原因较多。

炎症可分为感染性炎症和无菌性炎症两大类。

1）感染性炎症：

当人体受到病原微生物和细菌、病毒、原虫等感染并引起人体产生渗出、坏死和增生等炎症反应时。

2）无菌性炎症：

物理、化学等因素引起的炎症反应。

六、腰椎间盘突出治疗

（1）绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。

卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。

此方法简单有效，但较难坚持。

缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。

（2）牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。

（3）理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

（4）支持治疗可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。

硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。

基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。

临床研究发现，向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛，同时改善脊柱功能。

有病例报告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。

（5）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。

一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。

（6）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。

但该方法有产生过敏反应的风险。

2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术

通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。

3.手术治疗

（1）手术适应证①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；

②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；

③合并马尾神经受压表现；

④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；

⑤合并椎管狭窄者。

（2）手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。

中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。

合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。

七、中医腰腿痛

很多时候，我们看到的颈椎的问题、腰椎的病变，但是更多时候，我们对于这类问题的真正病因却茫然不知，影像学诊断更多是对于器质性病变和结构性改变做出判断，但是对于经络阻滞、筋膜劳损、肝肾不调、寒湿痰阻等这些真正的根源却无能为力！

而这些，恰恰是中医最精华的地方，也是真正解决健康问题的枢机所在！

腰腿痛多由瘀血凝聚，经络阻滞所致。

中医有“不通则痛，通则不痛“的理论，在临床上常采用中药热敷疗法，达到舒筋活血，温补散瘀，消炎止痛之目的。

经络:

经脉和络脉的总称，是运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息的同路系统，是人体结构的重要组成部分。

1、寒湿腰痛

症状：

腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，得热则减，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。

治法：

散寒除湿，温经通络。

方药：

渗湿汤。

方中干姜、甘草、丁香散寒温中，以壮脾阳；

苍术、白术、橘红健脾燥湿；

茯苓健脾渗湿。

诸药合用，温运脾阳以散寒，健运脾气以化