跌倒的预防与安全管理文档格式.docx

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5.视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉，传入中枢神系统的信息直接影响机体的平衡功能。

（二）病理因素

1.精神状态缺失、丧失意识如昏厥或癫痫发作、抑郁严重；

2.神经系统疾病：

认知障碍；

3.骨关节疾病、骨质疏松、足部疾病；

4.眼部疾病；

5.贫血、虚弱、脱水、低氧血症、电解质紊乱等。

（三）药物因素

研究发现，是否服药、药物的剂量，以及复方药都可能引起跌倒。

很多药物可以影响人的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。

可能引起跌倒的药物包括

1.精神类药物:

抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药；

2.心血管药物：

抗高血压药、利尿剂、血管扩张药；

3.其他：

降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。

（四）环境因素

主要是室内照明不足、床和家具高度不合适、日常用品摆放不当、卫生间无扶拦把手、光滑的室内装潢和地面、步行途中过多的障碍物、不合适的鞋子和助行器，以及独居等，均是老年人容易跌倒的危险因素。

三、预防跌倒的策略

（一）跌倒的评估

跌倒的评估是预防跌倒至关重要的第一步。

1.评估的内容

（ppt16）图片显示的是评估的内容。

包括步态的评估、平衡的评估、肌力的评估、药物的评估、认知的评估、视力的评估以及自理能力的评估。

自理能力的评估又包括约束、心理、足部、失禁和环境的评估。

2.评估的方法

跌倒评估目前用的最广泛的主要是以下三种量表，一个是STRATIFY量表，第二个是Morse跌倒危险量表，第三个是HendrichII量表。

3.全面的评估

（1）内在因素：

包括既往史，年龄，性别，用药，医疗状况，行动和步态，平衡状态，认知能力，心理状态，视力和营养以及足部状况；

（2）外在因素：

鞋和衣服，行走辅助工具，环境因素如灯光、地面、路况等；

（3）暴露风险：

日常活动和锻炼。

3.跌倒高危人群的评估

（1）询问病史：

了解病人是否存在跌倒的风险，如年龄>

65岁、听力下降、记忆和认知障碍、夜间视力下降、精力减退或疲劳、精神错乱、外周感觉减退、头晕或眩晕、白内障或青光眼、体位性低血压、尿失禁或频尿/急、步态不稳、平衡障碍、中风或帕金森氏病等。

（2）回顾病人的用药史：

麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑忧郁药、降压与利尿药、扩血管药、维生素及钙剂等，可影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒；

三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、精神运动性阻滞剂均可引起老年人意识混乱，也被认为是老年人跌倒的重要危险因素。

用药种类越多，发生跌倒的危险性越大。

（3）环境安全的评估：

评估卫生保健设施风险因素，能威胁到病人的安全的因素如房间的光线、呼叫器放置位置、床铺过高、座椅过低、走廊有台阶及障碍物等。

（4）功能评估：

包括基本日常生活活动，如吃饭、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活动。

（二）告知

告知患者及照顾者病人跌倒的问题所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房内张贴防跌倒的措施或者发放资料，并有必要和病人或其家属签署告知同意书。

（三）物品配备

1.生活用品和呼叫铃：

伸手可及；

2.床栏：

功能完好；

3.尿壶：

置于与病床同一高度；

4.便盆/坐厕架/厕所：

呼叫协助；

5.任何需要下床完成的需要或活动：

使用呼叫铃；

6.使用辅助工具：

如轮椅、拐杖、坐厕椅等。

（四）人力配备和合理的安排

根据病人的认知、遵医行为适当的安排床位。

完全不配合或者是精神有异常的病人需要专人看护，征求病人和家属的意见安排活动的时间。

（五）心理疏导

了解病人的呼叫能否得到及时的解决，了解护士的态度，关注病人的心理动态，对存在问题进行改进并告知护士。

（六）合理用药

尽量减少复方用药,及时停药；

督促使用步行辅助工具,以防跌倒；

建议对患者进行药物和跌倒之间关系的健康教育,有助于正确用药；

睡前床旁放置便器；

意识障碍的老年人床前要设床档；

患骨关节炎老年人可采取止痛和物理治疗。

（七）骨质疏松的管理

跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折。

适当补充维生素D、钙剂、晒太阳等，研究发现,高危人群中每天摄入钙剂1000mg、维生素D800IU可以减少跌倒的发生。

建议绝经期女性必要时应进行激素替代治疗,以降低跌倒后的损伤。

（八）视力损害患者的管理

居室照明应充足；

尽量不使用浅色家具,尤其是玻璃或是镜面玻璃家具；

看电视，阅读时间不可过长，避免用眼过度疲劳；

外出活动最好在白天进行，指导老年人正确使用助行器；

每半年至一年接受一次视听力检查。

（九）直立性低血压的预防

1.起床时的三个半分钟：

醒来躺在床上半分钟；

慢慢起来在床沿坐半分钟；

两条腿下垂床沿等半分钟，然后再站起来走动；

2.老年人一旦出现不适症状应马上就近坐下或搀扶其上床休息，在由卧位转为走位，坐位转为立位时，速度要缓慢。

改变体位后先休息1～2分钟；

3.帮助老年人有效控制血压，预防低血糖的发生。

（十）环境安全

室内家具的高度和摆放位置应合理，移走家中对行走造成障碍的物体，家居环境改造应坚持无障碍观念，保持地面平坦、干燥，厕所铺防滑垫，走道应安装把手，合适的行走辅助工具。

室内光线应充足,夜间过道、卫生间和厨房以及床头等处安排“局部照明”,引入智能开关。

老年人应穿适合自己脚型、防滑的鞋具和合适的衣服，病房使用矮床，病人放在离护士站近的地方。

（十一）健康宣教

对于有心脑血管疾病、骨关节和肌肉疾病和视力听力减退的跌倒高危人群,应加强健康教育,让其了解跌倒的危险因素、后果以及预防措施；

建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依从性。

（十二）关注特殊高风险人群

预防跌倒中关注特殊的高风险人群非常重要。

特殊高风险人群主要包括：

1.双下肢乏力、轮椅、生活部分自理患者；

2.AD：

认知障碍，健忘；

3.PK：

行走困难，四肢震颤，有幻觉；

4.病情特殊状态：

如虚弱、发热、疲倦、进食少、脱水等。

四、跌倒后的临床评估

（一）评估的目标

1.了解跌倒的原因；

2.找出可以改变的危险因子；

3.最近一次的跌倒是否导致功能障碍。

（二）评估的方法

1.首先是要区分跌倒是昏倒或非昏倒？

在跌倒之前或之后是否有暂时性的意识丧失?

2.跌倒的时候是否伴随有症状，如头晕、晕眩、心悸、胸痛、呼吸困难、突发性神经学症状、大小便失禁等。

有文献报道约10%的跌倒是因为急性疾病所致，因急性病症导致的感觉障碍或者是肌无力，常见的原因包括有感染、无痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代谢性的疾病比如低血糖、高血糖等。

（三）评估跌倒的相关状况

1.发生跌倒前是否已被评为跌倒高危人群；

2.平时有无陪伴，发生跌倒时有无陪伴，有无使用辅助用具，跌倒时有无使用辅助用具；

3.跌倒的地方：

户外或室内？

位置?

跌倒的地方可提供搜寻环境的危险因子；

4.跌倒前正做什么：

首先尝试探询跌倒的机制为何？

是滑倒、拌倒或是无力等；

5.跌倒的时间、跌倒在地上所停留的时间、及跌倒后是否可以自己站起来；

6.跌倒是否造成伤害

（1）生理上：

如瘀青、骨折、外伤等，也可以协助了解跌倒的原因

（2）心理上：

如害怕再次跌倒而避免从事某些日常活动

（3）应询问过去的肢体功能，以了解近期的功能或活动力是否有改变，如老人有使用辅助用具，也应了解现时所用的辅助用具是否适宜？

7.跌倒者的体格检查

（1）体位性低血压；

（2）生命体征：

温度、脉搏、呼吸；

（3）视力：

视力及视野；

（4）智能评估：

如：

简易智能评估（Mini-mentalstateexamination）；

（5）神经系统检查：

是否有瞻妄（Delirium）、痴呆症（Dementia）、忧郁症（Depression），并给与肌肉骨骼系统检查，评估其关节活动性、关节变形或足部等异常状态；

（6）平衡评估。

五、案例分析

（一）案例1

男、88岁、有陪护、扶助能行走。

疾病诊断：

①右侧额颞部硬膜下血肿；

②枕部头皮血肿；

③颅底骨折伴脑脊液左耳漏；

④顶枕部头皮挫裂伤；

⑤双侧顶叶迟发性血肿；

⑥高血压病II级高危组；

⑦双侧基底节区脑梗塞。

跌倒经过：

患者因在家“跌倒后头痛、出血9天”入院。

予防跌倒宣教并签订防跌倒知情同意书，住院期间一天中午家属欲请假带病人外出，医生评估病人后未同意。

家属独自离开不久，陪护安置病人在床上，上好床栏，私自外出打电话，约10分钟后护士听到响声赶到，发现患者跌倒在房间门口，患者头部着地，伴左耳道流血约10ml，当时患者神志清，呼之能应，报告值班医生，予卧床休息，吸氧，测血压212/104mmHg，HR95次/分，SPO295%，医嘱给予降压、止血、甘露醇脱水降颅压等对症处理。

头颅CT检查：

左侧额顶颞枕部硬膜下大面积新发出血，并蛛网膜下腔出血，左侧颞枕叶出血，并大脑镰下疝，海马沟回疝，送ICU监护。

分析点评：

1.本个案有跌倒史；

2.欲请假外出，对患者情绪关注不足；

3.护、患、陪沟通不足；

4.发生在中午，说明护士人力问题，巡视不够；

5.教育培训不足，护、患、陪意识不强；

6.系统设施不足，病人独自离床无预警系统。

（二）案例2

女、86岁、无陪护、能行走。

不安腿综合征

因不安腿综合征由X科转入，入院评估有跌倒风险，已对病人、家属和陪人做好防跌倒等安全宣教，反复叮嘱病人起床活动时要注意安全，必须有人陪伴，陪人外出时要起床去洗手间一定要按呼叫铃，病人当时表示明白。

卧床时予上床拦，在床头挂“防跌倒”警示标记，留有陪人协助生活护理。

X日6：

00护士查房时病人、陪人安睡，6：

15护士听到病房有响声，马上奔过去，发现病人跌倒在洗手间（上洗手间时无人陪伴），神智清，头后枕部着地，有一3cm线形伤口。

即把病人扶到床上并通知医生，安慰病人，按压止血，测BP155/73mmhg，HR84次/分外科医生会诊后予清创缝合，CT无颅内出血、无骨折。

1.无陪护，警惕性不够，过程监控不够；

2.护、患沟通不足；

3.发生在早晨6点多，护士人力问题；

4.疾病因素：

双腿酸软无力；

5.教育培训因素：

护士对病人/陪人的安全宣教做得不够详细和到位，病人/家人对安全防范意识不足，病人性格固执，高估自己的生活自理能力。

（三）案例3

女、79岁、有陪护、能行走，二级护理。

肠功能紊乱，老年性痴呆，冠心病，焦虑症，骨