中医执业医师实践技能习题Word文档下载推荐.docx

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孙某某性别：

女年龄：

62岁职业：

退休婚况：

已婚主诉：

腹痛腹泻伴赤白脓血便2日。

现病史：

患者二天前因误食变质不洁食物，而致腹痛阵作，里急后重，下痢赤白脓血，黏稠如胨，腥臭难闻，肛门灼热，小便短赤。

既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：

无异常体格检查：

T38.1℃，P95次／分，R16次／分，BP120/80mmHg一般情况：

神色：

面色略红；

形态：

无异常；

语声：

气息：

舌象：

舌质红，苔黄腻。

脉象：

脉滑数。

皮肤、黏膜、全身浅表淋结：

无异常头部及其器官：

无异常颈项：

无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：

无异常腹部（肝、脾）：

无异常二阴、脊柱四肢：

无异常神经系统：

无异常辅助检查：

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

有不洁饮食史，腹痛，里急后重，大便次数多，泻下赤白脓血便属痢疾病。

粪便黏稠如胨，腥臭难闻，肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热痢。

饮食不洁，酿成湿热，湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络损伤。

病位在肠。

病性属实属热。

中医病证鉴别：

本病需与泄泻鉴别，二者都有腹痛，大便次数多。

但泄泻无里急后重，无脓血便可资鉴别。

西医诊断依据：

1．有不洁饮食史。

2．腹痛腹泻伴赤白脓血便2日。

3．血常规：

西医鉴别诊断：

本病当与溃疡性结肠炎相鉴别，后者亦可表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，但可伴外周关节炎、结节性红斑、口腔复发性溃疡等多种肠外表现，粪便检查无痢疾杆菌，X线钡灌肠、结肠镜检查可协助诊断。

诊断：

中医疾病诊断：

痢疾中医证型诊断：

湿热痢西医诊断：

急性细菌性痢疾治疗方案：

中医治法：

清肠化湿，调气和血方剂：

芍药汤加减药物组成、剂量及煎煮法：

黄芩12g黄连9g芍药15g甘草9g当归12g木香10g槟榔15g大黄9g三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服西医治疗原则及方法：

1.抗痢疾杆菌治疗。

2．对症治疗，维持水、电解质平衡。

∙

[填空题]2、

萎缩性胃炎的病理表现是什么？

炎症深入黏膜固有膜时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎。

胃黏膜层变薄，黏膜皱襞平坦或消失，可为弥漫性，也可呈局限性。

镜下见胃腺体部分消失，个别者可完全消失，黏膜层、黏膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润。

有时黏膜萎缩可并发胃小凹上皮细胞增生，致使局部黏膜层反而变厚。

如炎症蔓延广泛，破坏大量腺体，使整个胃体黏膜萎缩变薄，称胃萎缩。

萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生，在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生（dysplasia）。

异型增生是一种不正常黏膜，具有不典型细胞、分化不良和黏膜结构紊乱的特点，认为极可能是癌前病变。

[填空题]3、

开放性创口的常用止血法

开放性损伤因伤处血管破裂或离断，导致伤口出血。

失血性休克是创伤死亡的重要原因之一。

当出血量不到全身血量的20％（约1000ml），机体可通过代偿作用，如周围动脉的收缩以提高周围血管阻力，周围静脉收缩以增加回心血量，组织间液的血管内加速转移而增加血容量，来维持一定的血压和组织灌注。

但当出血量达全身血量的20％以上时，则机体失代偿而出现低血容量性休克。

若失血量超过全身血量的50％，就可能导致死亡。

因此，控制出血对预防休克和挽救生命具有非常重要的意义。

在急救现场，首先应采取临时性止血措施，以控制出血，并应尽早进行彻底止血。

一、出血的分类识别不同类型的出血，有助于对出血的处理。

1．动脉出血随心脏的收缩呈间歇性喷射状，血色鲜红。

动脉压力高，出血速度快，于短时间内引起大量出血。

肢体大动脉创伤可导致血运障碍，产生肢体坏疽。

2．静脉出血呈持续涌出状，血色暗红。

静脉压力低，出血速度较为缓慢。

因肢体静脉数量较多，一般静脉创伤对肢体血运影响不大。

3．毛细血管出血为渗出状，看不到明显的出血点，血色多为鲜红。

二、常用止血方法根据出血的性质，可采取以下相应的止血方法。

1．指压止血是最简捷的临时止血方法，用手指或手掌压迫出血部位动脉近心端，暂时控制出血。

如头颈部大出血时，可在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处向第5颈椎横突对颈总动脉施加压力；

肩或上臂出血，可在锁骨上窝胸锁乳突肌锁骨头外侧向第1肋压迫锁骨下动脉；

大腿或小腿出血，可在腹股沟韧带中点向耻骨上支压迫股动脉。

采用指压止血，必须熟悉颈面和四肢等动脉压迫的解剖部位。

这一方法只是一种应急措施，止血效果有限且不能持久，尤其如四肢动脉都有较丰富的侧支循环，止血不能彻底，故应在使用该法后的最短时间内改用其他方法止血。

2．包扎止血是最常用的临时止血方法，有加压包扎和填塞止血法两种。

（1）加压包扎法用急救包或厚敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎，包扎要松紧适度，范围应较大。

须抬高患肢，避免静脉回流受阻而增加出血。

此法能增加血管外压，促进自然止血过程。

除大血管创伤外，中等程度的动脉出血选用局部加压包扎一般均能止血。

该法经常用于四肢的创伤出血。

（2）填塞止血法适用于腋窝、腹股沟及臀部等处的出血。

因上述部位血管位置较深，单纯加压包扎不易奏效，止血带又不便使用，故以填塞止血较为适宜。

可用灭菌纱布或凡士林纱布、明胶海绵等填塞创腔，并加压包扎固定。

一般伤后3～5天取出纱布，因取出纱布过早可发生再出血，过晚可引起感染。

3．止血带止血适用于四肢动脉创伤引起的大出血或四肢创伤出血用其他方法止血未能奏效者。

止血带可阻断肢体血液循环，达到有效止血的目的，但有可能因阻断循环而造成肢体坏疽、急性肾衰等危险。

因此，使用止血带时，应严格选择病人，凡能用其他止血法，如加压包扎止血法，就不用止血带。

此外，还须掌握正确使用止血带的方法，以发挥止血作用并防止其有害影响。

（1）止血带种类1）充气止血带：

接触面广，施压均匀，能较准确地控制压力，从而减少局部组织和神经损伤。

最近使用的局部充气止血带能对肱、股动脉直接加压，只需高于其收缩压6．67～10．66kPa（50～80mmHg）的充气压就可完全或基本控制出血。

2）橡皮管止血带：

体积小、重量轻、携带方便，尤适于事故现场和火线急救。

但由于施压面小，压力不易掌握，易造成局部神经受压和软组织损伤。

3）就便替代物：

在现场急救中，为紧急抢救大出血病人的生命，而又无专用止血器材时，可就便取材，使用三角巾、绷带、腰带和宽布条等代替止血带，但不能用绳索或铁丝缠扎。

（2）止血带缠扎方法：

止血带缠扎部位：

上肢应选择在上臂的上1／3，下肢应在股部中、下1／3交界处。

这些部位止血效果好，且不易造成神经损伤。

可用棉垫、纱布、衣服或毛巾作为衬垫物。

缠扎橡皮管止血带方法以左手拇指、食指和中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后并压住头端，再绕肢体一周，止血带的尾端放置在左手食指与中指之间，由食指和中指将尾端从止血带的下面拉过，使之成为一活结。

如需放松止血带，将尾端拉出即可。

（3）止血带止血的注意事项1）凡缠止血带即应作出醒目标志（如红色布带），注意计算时间，并做好转运的交接事宜。

2）缠止血带应尽可能在靠近伤口的近侧或紧靠伤肢残端，以减少缺血组织范围，但不应机械强调"

标准位置"

。

3）充气止血带的压力，成人上肢应维持在40kPa（300mmHg），下肢53．33～66．66kPa（400～500mmHg）比较适宜。

橡皮管止血带的下面应加衬垫，压力适度，以刚好能制止出血及远端动脉脉搏摸不到为宜。

缠扎过紧会引起神经损伤，过松则不能阻断动脉血流，并可造成静脉回流障碍反而助长伤口出血。

4）连续阻断血流时间一般不得超过1小时。

如需延长缠扎时间，也应每隔1小时放松止血带1次，暂时恢复肢体血运1～2分钟。

放松期间采用压迫止血法控制出血，然后再次缠扎止血带，缠扎止血带总的时间不得超过5小时，以防肢体坏死和引起类似挤压综合征的严重全身变化。

5）在解除止血带前应加强抗休克措施，做好手术止血的准备和进行输液输血。

6）个别病人由于止血带缠扎过久，远端肢体已广泛坏死，在截肢前不应放松止血带。

4．屈曲肢体加垫止血前臂和小腿出血，如无合并骨折或脱位，在肘窝或腘窝处放置棉垫卷或绷带卷，强屈肘关节或膝关节，借衬垫物压迫动脉，并用绷带或三角巾固定。

这种方法可引起前臂或小腿缺血和神经受压，使用时间不应超过1小时。

5．手术止血病人送至手术室，在清创的同时可作血管钳夹结扎、血管修复和血管吻合等手术治疗，止血效果最为理想。

但在火线条件下常难以做到。

[填空题]4、

张某，男，21岁。

1周前淋雨后恶寒发热，无汗，周身疼痛。

咽痛，鼻塞流涕，轻咳，自行服用泰诺林后体温降至正常，流涕减少，周身疼痛减轻。

但1周来咳嗽逐渐加重，自服甘草片、罗红霉素无效。

目前咳嗽剧烈，咯痰不爽，咳黄色黏稠痰，周身不适，轻度恶寒，咽干咽痛，鼻流黄涕，口渴多饮，无胸闷胸痛。

查体：

T38.2℃，P96次／分，R20次／分，BP125/80mmHg。

咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率96次／分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。

辅助检查：

白细胞11.5×

10/L，中性粒细胞78%。

胸部正侧位片：

双肺纹理重。

作出中医病证诊断及西医疾病诊断。

中医病证诊断：

咳嗽，风热犯肺证西医疾病诊断：

急性气管-支气管炎

∙参考解析：

中医辨病辨证依据：

患者外感风寒之邪，郁而化热，风热之邪犯肺，肺失宣降而发为咳嗽，病程短，故为外感咳嗽。

热邪内郁，灼津为痰，故见咯痰不爽，色黄黏稠。

热邪伤津，津液亏虚，故见咽干咽痛、口渴多饮；

风热犯表，卫表不和，则鼻流黄涕；

舌质红，苔薄黄，脉浮数均为风热犯肺之征。

综观舌、脉、症，本证为外感之风热咳嗽，病位在肺，病性为实，预后可。

（1）年轻病人，急性起病。

咳嗽，咯痰。

（2）双肺呼吸音粗。

（3）辅助检查：

[填空题]5、

请演示肝浊音界的叩诊。

1．从前面叩诊肝脏上界时，患者取仰卧位；

从后面叩诊肝浊音界时可侧卧位。

2．肝上界的叩诊：

沿右锁骨中线，背部右肩胛下角线由上往下叩诊，当由清音转为浊音时，称为肝相对浊音界；

右锁骨中线位于第5肋间，右肩胛线位于第10肋间。

3．再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。

[填空题]6、

试述肝癌的转移途径

（1）血行转移肝内血行转移发生最早、最常见。

肝外血行转移多见于肺，其次在骨。

也可转移至肾、脑、皮肤等。

（2）淋巴转移主要在肝邻近淋巴结，如肝门及肝静脉周围淋巴结，也可转移到胰、脾、主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。

（3）种植转移少见。

肝癌细胞脱落种植腹腔，呈血性腹水，也可在卵巢形成转移癌块。

[填空题]7、

糖尿病患者饮食注意事项主要包括哪几点？

∙参考答案