医院等级评审标准及方法PPT文档格式.ppt

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两天,二级医院评审方法,第一章至第六章各章节的条款分布,二级医院评审方法,评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

二级医院评审方法,标准条款的性质结果：

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

二级医院评审方法,核心条款未达到C，将一票否决！

二级医院评审方法,现场考核工作流程：

听取医院创等级工作简要汇报文档审查:

各科室的资料追踪检查：

个案追踪级系统追踪人员访谈：

医院领导、职工、患者、患者家属实地查看、考试、考核：

三基考核、实践技能考核等明查暗访：

病人、家属、职工、满意度调查等,二级医院评审方法,个案追踪及系统追踪：

是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）,二级医院评审方法,医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。

60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出现问题。

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（二）系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。

（一）个案追踪也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院（第一现场）到出院后所接受的所有医疗服务活动。

二级医院评审方法,个案追踪选择病人基于但不限于以下标准追踪哪些病人？

前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）病人需门诊追踪治疗之病人,二级医院评审方法,追踪访查什么？

依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题,二级医院评审方法,临床科室：

检查方法

（一）1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。

2.检查现有的各项记录本：

交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报表、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本等。

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（二）3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。

4.现场查看：

急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。

二级医院评审方法,检查方法（三）5.现场询问：

随机询问病人:

对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；

随机询问医护人员：

质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。

6.查阅运行病历5份了解制度、规范落实情况。

二级医院评审方法,检查方法（四）7.追踪检查：

追踪检查之一：

抗菌药物的合理应用：

选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及落实情况医师有无培训是否考核合格和授权有无监管记录。

追踪检查之二：

手术病人安全管理：

在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。

二级医院评审方法,追踪检查之三：

医患纠纷处置：

从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

追踪检查之四：

危急值登记与报告：

在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。

二级医院评审方法,追踪检查之五：

不良事件登记与上报：

从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。

追踪检查之六：

临床路径管理：

随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

二级医院评审方法,追踪检查之七：

门诊追踪1.诊疗环境：

能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。

2.诊疗质量：

抽查门诊病历50份评分；

多学科会诊制度落实情况。

3.病人安全：

有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。

5.方便病人的相关措施。

6.感染性疾病综合门诊设置情况。

7.健康教育资料。

8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。

9.门诊分诊与导诊情况。

10.无假日门诊和夜间门诊,二级医院评审方法,门诊追踪检查方法：

门诊病人就诊流程：

随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）问题情况分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，询问该病人就医感受,二级医院评审方法,追踪检查之八：

急诊急救流程与绿色通道（夜查）：

随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查急会诊（多学科、时限、资质）取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

模拟现场：

模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方式。

二级医院评审方法,追踪检查之九：

重症医学科管理：

随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。

二级医院评审方法,追踪检查之十：

介入诊疗管理随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急诊介入）检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结知情同意告知术手者资质（授权管理）高值耗材来源、标识医、患防护抗菌药物的使用手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。

二级医院评审方法,追踪检查之十一：

血液净化管理选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。

二级医院评审方法,追踪检查之十二：

手术治疗抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）预防使用抗菌素合理性重大、急诊手术制度落实情况手术记录及术后管理记录及时性术后医嘱（术者）、术后监护记录术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导术后特殊治疗指征并发症防治“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

二级医院评审方法,追踪检查之十四：

麻醉科之追踪手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。

）麻醉中、麻醉前的各项准备变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情记录在病历中麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书执行手术安全核查完整规范填写麻醉单，充分体现过程麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案防治措施及处理规范与流程在方案中体现术中输血指针镇痛治疗的规范执行。

二级医院评审方法,追踪检查之十五：

康复医学科随机抽取住院需要康复治疗的病历康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服康复医师、护士、患者及家属落实康复计划康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）康复治疗与治疗效果评定记录患者及家属评价记录,二级医院评审方法,追踪检查之十六：

新技术管理选取开展的新技术一项查申报书填写情况（申报人资质）查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录查职能部门质量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水平和安全性调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。

二级医院评审方法,追踪检查之十七：

核心制度落实情况选取核心制度一项评价质量处该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培训资料查考核记录查临床医护人员掌握情况抽调相应病历资料，检查落实状况查这来那个出督查资料查定期分析反馈资料查再培训资料。

追踪检查之十八：

危重病人管理随机从临床科室选取1例病危病例在医务处检查有无上报记录查危重病例上报与管理制度询问临床医务人员对制度的知晓率抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

二级医院评审方法,追踪检查之十九：

传染病管理抽查传染病科1例病人检查相应疫情上报单填写情况检查专职人员网络直报情况询问医护人员相关知识询问培训情况检查培训制度追查培训资料。

1同一般病区检查内容和方法。

2现场查看：

病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况3现场询问：

传染病防控法律法规和相关知识。

4文字资料：

追踪到公卫处传染病疫情管理的通报情况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处对临床的检查、指导、反馈资料。