推荐口外病例范文推荐word版 19页Word文档下载推荐.docx
《推荐口外病例范文推荐word版 19页Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《推荐口外病例范文推荐word版 19页Word文档下载推荐.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![推荐口外病例范文推荐word版 19页Word文档下载推荐.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-10/23/88f4e0b8-e2fb-4c6c-846a-4ff207f15f29/88f4e0b8-e2fb-4c6c-846a-4ff207f15f291.gif)
●不宜用诊断或检验结果代替症状。
●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;
“尿频、尿急3小时”。
3)现病史
●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。
●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关
因素,以及治疗的影响等。
●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。
●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。
4)过去史
●一般健康状况强壮或虚弱。
●急性传染病史按时间先后顺序。
记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。
如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。
●曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。
●过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。
电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏,
写为“对青霉素过敏”
5).个人史
●出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
●过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,,闭经年龄,可用下列的简单方式表示:
初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或
初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述
例如:
163~430~3248或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。
”
并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。
●婚姻状况及生产史何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。
●冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不洁性交史。
6)家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。
如已死亡,记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
注:
再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。
7)体格检查
●一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);
发育(正常、异常、欠佳);
营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);
体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);
表情(焦虑、痛苦、慢性病容);
神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。
●皮肤色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;
并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;
局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
●头部
头颅:
大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼:
眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应,视力(粗测),必要时眼底检查。
耳:
耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听力。
鼻:
有无畸形、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:
呼气气味,口唇色泽,有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;
牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置,如龋病上下左右558,缺损4+,(电子病历可用语言描述)。
牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;
舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;
口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;
扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,吞咽正常否。
●颈部是否对称,运动有无受限,有无强直,有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块,气管正中否。
甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
●胸部胸廓形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况(大小、有无红肿、压痛,肿块形态、大小及硬度等)。
●肺脏
视诊:
呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:
语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:
反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:
注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。
阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
●心脏
心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。
心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感,其出现的部位,时间和强度。
左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记载,,心左界如超出锁骨中线,则应以厘米(cm)数记载超出的距离。
————————————————
右cm肋间左cm
2II2
2III3
3IV4.5
V7
_____________________________
心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无发音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。
●腹部
呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。
腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;
有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。
肝:
可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数,注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。
肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊:
可否触及,大小,有无压痛。
脾:
可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度如何,距锁骨中线肋缘厘米(cm)数(垂直径AB及最大斜径AC),平卧及侧卧时脾移动度(图-1)。
图-1脾脏大小记录法
(电子病历中的人体部位图,以后将建立有关图文库。
)
肾:
能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
肝、脾浊单界[上界以肋间计,全长以厘米(cm)计],肝脾区有无叩击痛,有无过度回响,有无移动性浊音。
肠蠕动音及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
●外阴及肛门
外生殖器:
发育,有无包茎,尿道分泌物,睾丸位置、大小、硬度,精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。
阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;
如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。
女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:
有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。
必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
●脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;
脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;
肋脊角有无压痛或叩痛;
四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;
肌肉张力与肌力,有无萎缩;
关节有无红肿、畸形及运动障碍。
甲床有无微血管搏动;
股动脉及肱动脉有无枪击音;
桡动脉搏动及血管硬度。
●神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8).专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征,参见各专科常规。
9).检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查:
如血、尿、便常规检验,以及X线,心电图检查等。
入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10).小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点,阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。
初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。
其次序依下列原则:
主要病在先,次要病在后;
本科病在先,他科病在后。
主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。
诊断名称先写病名,次按需要记明类型、部位、侧别;
诊断记于病历纸右半侧。
11).签名
●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨水笔修正并签署全名。
字迹必须端正清楚。
篇二:
口腔颌面外科病历书写格式及范文
一、口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。
见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;
色泽是否正常;
有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°
,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°
,松动度大于2mm者为Ⅲ°
,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°
。
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者