院前急救一般护理常规Word格式文档下载.docx

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3、抢救室护士应在床边观察病情并做好病情记录，有变化及时通知医生。

4、病情稳定后，指导导诊员护送病人至病房，必要时医生、护士陪同护送，根据病情携带氧气枕、呼吸囊、监护仪等抢救仪器。

5、做好终末处理，复原抢救车药品、物品，使之处于备用状态。

6、做好各种登记，如120交接登记、会诊登记、抢救登记。

重症监护一般护理常规

1、心理护理帮助病人解除各种顾虑，提高与疾病作斗争的决心和信心。

同时做好家属的心理支持工作，及时向家属交待病情。

2、病情观察

〔1〕每15-30分钟观察心率、血压、呼吸、体温的变化情况，并做好记录1次，至病情稳定可改为1-2小时1次。

〔2〕观察脉搏快慢、强弱、节律变化:

注意有无心动过速、过缓、间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌等异常情况。

（3）观察呼吸频率、节律、深浅度及呼吸声音的变化：

注意有无呼吸增快、缓慢、潮式呼吸、连续呼吸、双吸气等异常呼吸。

双侧胸廓运动是否一致，有无鼻翼煽动、口唇及指端发绀、三凹征等呼吸困难表现。

（4）观察血压的变化：

通过直接动脉插管测压或袖带进展监测，观察有无血压过高或过低，脉差有无增大或缩小等异常情况。

（5）测量中心体温与周围体温：

假设中心体温与末梢温差大于5℃，应通知医生及时处理，体温过低时，首先设法提高室温，保持在24-26℃为宜，还可用电热毯或加盖棉被等方法进展保暖。

病人体温持续过高，应给予药物或物理降温。

（6）神志及瞳孔的观察：

病情危重者可表现为表情冷淡，反响迟钝，定向力局部或完全障碍，躁动不安，甚至昏迷，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。

3、根底护理

〔1〕保持床铺干净、整洁。

〔2〕病人皮肤及头发清洁。

每日皮肤擦洗2次，1-2小时翻身扣背1次，防止牙床及坠积性肺炎的发生。

对禁食和高热病人，每日进展口腔护理2-4次，口唇皲裂者涂甘油每日3次。

〔3〕引流袋、呼吸回路、负压盒、氧气管、吸引管、输液管、泵管每24小时更换1次，尿管、胃管根据使用说明更换。

〔4〕保持输液的通畅，必要时应用中心静脉或静脉留置针保存2-3条输液通道，以保证各种治疗的落实。

〔5〕准确记录24小时出入液量。

急诊常见病症及护理常规

一、发热

发热是由与各种原因使体温调节中枢的调定点上移，致使产热增多和散热减少，动态平衡失常，导致体温升高超出正常围。

发热的过程一般分为三个阶段：

体温上升期、高热持续期和体温下降期。

按发热的程度可分为低热：

37.3-38℃；

中度热：

38.1-39℃；

高热：

39.1-41℃；

超高热：

41℃以上。

1、病情观察

〔1〕定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。

〔2〕严密观察体温变化，注意热型、程度，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化；

注意发热的伴随病症及其程度，注意饮水量、饮食摄入量、尿量及治疗效果。

2、降温处理

〔1〕建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。

〔2〕物理降温法：

体温超过39℃者，可给予局部冷疗，将冷毛巾或冰袋置于额部、腋下或腹股沟部；

体温超过39.5℃者可采用酒精擦浴、温水擦浴或冰水灌肠等全身冷疗法。

〔3〕药物降温法：

口服复方阿司匹林或肌注射氨基比林或双氯芬酸钠栓剂塞肛等，药物降温过程中应观察降温的效果，并注意病人有无出汗、虚脱、低血压等不良反响。

〔4〕行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。

3、休息与体位高热者应绝对卧床休息，保持舒适卧位；

低热者可酌情减少活动，适当休息。

注意调节室温与环境，室温应维持在18-20℃，湿度50%-60%。

4、加强营养与补充液体

〔1〕高人的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。

〔2〕鼓励多饮水。

〔3〕对不能进食者，给予静脉输液或鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。

5、一般护理

〔1〕口腔护理：

长期发热的病人，应在晨起、餐后、睡前协助漱口，防治口腔炎和口腔黏膜溃疡的发生。

〔2〕皮肤护理：

应随时擦干汗液，更换汗湿的衣服与被服，防止受凉；

应经常用温水擦洗，保持皮肤清洁、枯燥。

〔3〕及时配合医生做好各项检查，例如血培养、痰培养等，标本应及时送检，以尽早明确病因，对症治疗。

6、心理护理向病人及其家属做好解释和抚慰工作，解除焦虑和恐惧心理。

二、昏迷

昏迷是最严重的意识障碍，为各种原因引起的大脑皮质和皮质下网状构造发生高度抑制的一种状态，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反响并出现病理反射活动，按昏迷的程度可分为轻度、中度和深度昏迷。

1、病情观察

〔1〕严密观察生命体征，昏迷初期每15-30分钟观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后1小时观察1次，并做好护理记录。

〔2〕严密观察意识状态、瞳孔大小、对光反射、角膜发射与全身情况，颈项部体征及神经系统的体征变化。

2、体位及平安

〔1〕平卧，头偏向一侧并抬高床头100-150，室光线宜暗，动作宜轻，尽量防止不良刺激。

〔2〕烦躁不安或有精神病症者给予必要的防护，加用床栏或保护带，防止坠床。

〔3〕体温在36℃以下者可给予热水袋保暖；

高热者可给予冰袋、酒精擦浴等物理降温。

〔4〕定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

3、呼吸道护理

〔1〕保持呼吸道畅通：

取下义齿，头部偏向一侧，如有舌后坠用舌钳夹住舌体向外牵拉并随时去除呼吸道及口腔分泌物。

〔2〕牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫或通气导管垫于上下磨牙之间，防止咬伤；

如有义齿应取下，以防误入气管。

〔3〕必要时给予氧气吸入。

〔4〕呼吸困难，难以改善时行气管切开并按气管切开护理。

〔5〕预防肺部感染：

注意保暖，防止受凉。

每2小时翻身扣背1次，并刺激病人咳嗽，注意及时吸痰。

4、皮肤黏膜护理

〔1〕压疮预防及护理：

加强皮肤护理，保持床单清洁枯燥平整，每2小时翻身1次，防止局部长期受压。

〔2〕预防口腔感染：

口腔护理每日2次，注意有无溃疡或真菌感染，及时对症涂药处理；

口呼吸者，可用双层生理盐水湿纱布覆盖于口鼻部，防止呼吸道枯燥；

口唇干裂时涂以润唇膏保护。

〔3〕预防角膜损伤：

伴眼睑闭合不全者，每日用生理盐水湿纱布覆盖眼部，也可用0.25%氯霉素滴眼或用凡士林纱布覆盖眼部。

5、营养护理维持水、电解质平衡，记录24小时出入液量；

根据病人的病情，调理配合鼻饲饮食，并每周更换鼻饲管1次。

6、大小便护理

〔1〕持续留置导尿管护理：

留置导尿管的病人应定时每隔4小时夹放导尿管1次；

尿袋每日更换1次，尿管每周更换1次；

外阴擦洗每日2次，预防泌尿系统感染。

〔2〕肛周护理：

保持肛周清洁，应保证每日排便1次，便秘时给予对症处理。

三、抽搐

抽搐是由多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反射消失，四肢强直，双手握拳。

〔1〕严密观察抽搐发作的部位、频率、持续时间及发作期间病人意识、瞳孔的变化。

观察发作停顿后病人意识是否完全恢复，有无头痛、自动症等情况。

〔2〕严密观察生命体征，昏迷病人每30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后每1小时观察1次，并做好护理记录。

2、发作时的急救措施

〔1〕平卧，头偏向一侧，迅速解衣扣，松裤带，取下义齿，尽快将压舌板、筷子或小布卷置于病人口中一侧上、下臼齿之间，防止咬伤舌头或颊部。

〔2〕立即持续给氧，2-4L/分，确保呼吸道畅通，及时去除口、鼻腔的分泌物，以防误吸或窒息，昏迷者应用舌钳将舌拉出，防止舌根后坠，必要时行气管切开。

〔3〕备好急救用品，建立静脉通道，遵医嘱正确用药，观察用药后的反响。

〔4〕抽搐发作时应有专人守护，躁动不安者给予必要的防护，加用床栏或保护带，防止坠床及肢体撞伤。

按压病人时勿用力过猛，以免发生骨折和关节脱位。

并向家属做好解释，已得到家属的支持和理解。

〔5〕抽搐时尽量减少对病人的任何刺激，室光线宜暗，操作时动作宜轻。

〔6〕保持床铺及皮肤的清洁、平整、枯燥，预防压疮、肺炎等并发症的发生。

3、营养护理：

维持水、电解质的平衡，清醒病人可给予清淡、无刺激、营养丰富的饮食。

4、配合医生尽快查找原因，遵医嘱给予药物对症治疗。

5、心理护理：

消除恐惧心理，指导病人保持良好心态，树立战胜疾病的信心。

四、头痛

头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可呈持续性或间歇性，头痛的性质包括刺痛、跳痛、胀痛、钝痛、闪痛、烧灼痛等。

程度分轻度、中度、重度和剧烈头痛。

1、一般护理

〔1〕保持环境安静，减少各种噪声，室光线柔和。

〔2〕防止过度劳累及精神紧，保证充足睡眠，保持情绪稳定。

血压过高时应卧床休息，如疑为脑出血应采取平卧或侧卧位，头部宜抬高并减少活动。

〔3〕饮食：

应予清淡易消化的半流质饮食，保证充足入量。

2、对症处理，减轻疼痛

〔1〕按医嘱给予镇痛药以及针对病因治疗的药物，注意观察药物疗效和不良反响。

〔2〕呕吐时及时清理呕吐物，用清水漱口，保持口腔清洁。

〔3〕颅压增高性头痛，给予脱水药、降低颅压等对症治疗，并严格限制水分供给。

腰穿后出现低颅压性头痛时，应去枕平卧，多饮水，给予低渗液体，以增加颅压，缓解头痛病症。

3、严密观察病情变化观察头痛的性质、部位、程度、持续时间、与体位的关系以及头痛时伴随的病症。

4、心理护理防止语言、行为方面的任何刺激，给予精神关心和生活照顾，向病人做好耐心的解释工作，以解除病人的紧情绪。

五、急腹症

急腹症又称急性腹痛。

广义的急腹症包括外科、科、妇产科、神经科以及全身性疾病所导致的腹痛；

而狭义的急腹症特指外科急腹症，即需要手术治疗的腹腔非创伤性急性病变，是许多种急性病变的集中表现。

1、观察病情

〔1〕详细观察腹痛部位、疼痛时间、性质、影响因素、伴随病症、既往史、女性病人的月经史。

〔2〕严密观察病人意识、血压、体温、脉搏、呼吸等。

根据病情不同，每15-30分钟记录1次。

〔3〕腹部观察：

反复检查腹部体征，胀气程度，必要时量腹围，记录腹胀进展情况。

〔4〕病人出现呕吐时应将头转向一侧，防止误吸。

尽量减少搬动以减轻疼痛。

〔5〕记录出入液量，并注意呕吐物的颜色、性质。

〔6〕动态观察辅助检查的结果，如实验室生化检查、X线摄片、B超检查等。

2、体位一般取半卧位，休克病人应取平卧位或头低足高位。

3、对症处理

〔1〕遵循急腹症治疗护理原那么：

在未明确诊断前应禁