西北大学学生基本医疗保障管理办法.docx

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西北大学学生基本医疗保障管理办法

西大后〔2012〕1号

第一章总则

　　第一条为进一步加强学生医疗保障管理，合理有效利用现有医疗资源，满足学生在校期间的基本医疗需求，减轻学生的经济负担，并杜绝医疗费不合理开支，特制定本办法。

　　第二条享受公费医疗待遇人员范围：

国家计划内统招全日制本科生、计划内非定向培养和计划内定向培养研究生。

　　第三条纳入城镇居民基本医疗保险人员范围：

全日制本、专科学生，全日制非在职研究生。

　　第四条公费医疗报销仅限门诊费用，住院费用由医疗保险统筹基金支付。

参保学生门诊医疗费由大学生门诊统筹基金按定额支付，其中国家计划内统招全日制本科生、计划内非定向培养和计划内定向培养研究生门诊医疗费个人自付部分和超出定额部分可通过公费医疗途径报销（不含意外伤害）。

第二章公费医疗门诊就医、转诊和报销

　　第五条国家计划内统招全日制本科生、计划内非定向培养和计划内定向培养研究生入学后经校医院体检合格者，取得正式学籍后办理公费医疗证。

就医时须持有本人的公费医疗证，否则按自费对待。

公费医疗证不允许转借他人或持他人的公费医疗证就诊，一经发现，收回公费医疗证，并取消享受公费医疗资格。

第六条学生在校期间门诊患病须首先到校医院就诊，根据病情需要在校外医院诊治者，须由校医院接诊医生填写转诊单，方可到其他医院（省、市医保定点医院）就诊。

未经校医院转诊，擅自在外就医者，医疗费全部自理。

　　第七条经上级医院诊治后，病情稳定，需要进一步康复者，转回校医院继续治疗。

　　第八条学生在寒、暑假以及外出实习期间患急性病，应到当地医保定点医院（二级及以下医院）门诊就医。

　　第九条对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》等情况发生的医疗费用，公费医疗不予支付。

　　第十条休学学生在休学期间的门诊医疗费每年限报销60元。

　　第十一条报销凭证：

在校医院就医，报销费用需提供门诊发票；转诊到其他医院就医，报销费用需提供转诊单、门诊病历、门诊发票、药品处方。

　　第十二条报销的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围参考西安市医疗保险相关规定。

　　第十三条门诊医疗费个人自付部分每学年报销一次。

第三章大学生医疗保险的参保、就诊及报销

　　第十四条根据西安市人民政府和西安市劳动和社会保障局相关规定，我校相关学生均纳入城镇居民基本医疗保险范围，学生可在自愿基础上参加。

　　第十五条学生处、研究生院、职业技术学院、软件职业技术学院于每年9月中旬将当年新生信息报送校大学生医保办，办理参保基础数据录入工作；每年6月中旬将当年的毕业生信息报送校大学生医保办，7月初办理毕业生停保手续。

　　第十六条各院（系）指派专（兼）职人员担任学生医保专干，负责本院（系）内各项学生医保工作。

第十七条每年9月初，院（系）学生医保专干负责收取学生医疗保险费，并于月底前交至校医院财务室，由校大学生医保办将医疗保险费上缴至市医保中心，办理大学生基本医疗保险手续。

　　第十八条缴费标准：

参加大学生基本医疗保险个人缴纳20元/年（暂行）；对城乡低保和重度残疾人家庭的学生，个人缴纳10元/年（暂行）。

　　校大学生医保办根据学生处、研究生院对城乡低保和重度残疾人家庭学生的资格审定结果，发放《西安市大学生基本医疗保险低保、重残情况表》，由本人填写后，交校大学生医保办建档保存。

　　第十九条医疗保险保障范围为：

门诊治疗意外伤害、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病、门诊紧急抢救、生育、住院治疗（含意外伤害）及门诊常见病。

（一）门诊意外伤害

病种范围：

包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。

支付标准：

因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用由统筹基金支付70%，个人支付30%，一个年度内统筹基金累计最高支付1500元。

第九条规定情况发生的医疗费用，统筹基金不予报销。

　　报销程序：

参保学生提供门诊病历、门诊处方、相关票据、《西安市大学生基本医疗保险证》（以下简称《大学生医保证》）及有关检查检验报告单等材料，报送至校大学生医保办，经校医保办汇总上报市医保办审核、结算。

（二）门诊治疗特殊病

　　病种范围：

包括恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

　　支付标准：

参保大学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述疾病时，统筹基金支付比例为60%，个人自付40%。

　　报销程序：

首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医保医办机构审批备案。

　　申报程序：

三种疾病首次审批时需携带以下资料：

原始病历复印件（包括：

病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：

血、尿常规、肝肾功、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊放化疗）、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。

（三）门诊慢性病

病种范围：

　　1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；

　　2.慢性肺源性心脏病；

　　3.原发性高血压（II期以上高血压，限50周岁以上人群）；

　　4.脑血管病恢复期；

　　5.肝硬化失代偿期；

　　6.糖尿病合并慢性并发症；

　　7.慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

　　8.恶性肿瘤晚期；

　　9.精神疾病；

　　10.红斑狼疮；

　　11.帕金森综合症;

　　12.多耐药肺结核;

　　13.慢性活动性肺炎;

　　14.慢性再生障碍性贫血;

　　15.白血病;

　　16.血友病。

大学生在二级以上医疗机构住院治疗白血病、先天性心脏病所发生的医疗费用，统筹基金支付比例为80%；大学生患血友病门诊使用凝血因子进行治疗、少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素的相关医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

统筹基金支付比例为60%，个人自付40%。

一个医疗年度内，最高支付上限为20000元。

　　支付标准：

门诊治疗慢性病费用按照年度结算。

一个年度内，在定点医疗机构门诊治疗慢性病医疗费用年度累计超过350元的，超过部分由统筹基金支付比例为50%，个人自付50%，一个年度内，统筹基金最高支付限额为2500元。

报销程序：

通过审核认定的患有上述慢性病的大学生，于每年9月上旬将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大学生医保证》等材料，报送至校大学生医保办，经校医保办汇总上报市医保办审核、结算。

申报程序：

参保大学生发生上述疾病以后，领取并如实填写《西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病审核审批表》，同时将申请办理慢性病的相关证明材料报市医保经办机构审核认定，审核认定标准参照西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审核认定标准执行。

（四）门诊紧急抢救

　　病种范围：

包括昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常、各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

　　支付标准：

门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。

　　报销程序：

由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料，报送至校大学生医保办，经校医保办汇总上报市医保办审核、结算。

（五）生育费用补贴

　　补贴范围：

符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用。

费用支付标准：

生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：

正常分娩1000元，剖宫产2000元。

生育费用低于限额标准，按实际发生费用补贴；高于限额标准，按限额标准补贴。

　　报销程序：

由参保大学生将住院发票、住院病历复印件（含病案首页、出院记录、长期及临时医嘱等）、准生证、《大学生医保证》等材料报送至校大学生医保办，经校医保办汇总上报市医保办审核、结算。

　　（六）住院治疗

　　1.市内住院治疗

　　学生住院治疗，需选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救不受此限制，但应在出院后3个工作日内到校大学生医保办备案。

住院程序：

所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗，需持《大学生医保证》、学生证和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账手续。

　　报销程序：

在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算。

　　支付标准：

（1）统筹基金起付标准：

按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元，一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。

（2）统筹基金支付比例标准：

起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，按照以下比例支付：

一级医院及以下（含社区）：

统筹基金支付90%、个人承担10%；

二级医院：

统筹基金支付80%、个人承担20%；

三级医院：

统筹基金支付60%，个人承担40%。

（4）统筹基金累计最高支付限额标准：

一个年度内，统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、住院治疗等的医疗费用）为14万元。

　　2.市外住院治疗

　　因假期、实习、休学等在异地急诊，或者经本市三级以上医院同意转到异地就诊，应选择当地医疗保险定点医疗机构进行治疗。

报销程序：

所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后持诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、《大学生医保证》等有关材料报送至校大学生医保办，经校医保办汇总上报市医保办审核、结算。

　　（七）门诊常见病

参保学生在校医院（或经校医院转诊）门诊就医，可通过大学生门诊医保统筹基金报销，在规定限额内报销比例为70%。

其中国家计划内统招全日制本科生、计划内非定向培养和计划内定向培养研究生门诊医疗费个人自付部分和超出定额部分可通过公费医疗途径报销（不含意外伤害），报销比例为80%（单次费用60元以上的大型检查费报销70%）。

　　第二十条医疗保险支付范围参照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

门诊意外伤害、住院治疗和生育费用的报销，必须符合以上三个目录的要求，超出以上三个目录的医疗费用由个人承担。

学生医疗保险住院治疗不设《病种目录》。

第四章其他

第二十一条根据西安市人力资源和社会保障局相关规定，本办法中大学生医疗保险门诊统筹办法自2011年9月1日起实施，大学生医疗保险相关待遇自2012年1月1日起实施。

2010级、2011级全日制非在职研究生在本办法实施之前所产生的医疗费按照原有办法执行。

第二十二条本办法由校医院负责解释。