一级质控分析报告地报告材料表Word文档格式.docx

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护理文件书写质量考核

94.5

核心制度中患者身份识别

93

二、本月质控项目分析

2.12018年月综合康复科各项图1：

各项质控达标率图

制表说明：

表示重点

2.2本月扣分现状表

2.3扣分现状扣分百分比

2.32018年7月病区质量管理各项扣分详表1：

类别

扣分项目

扣分原因

扣分

病区质量管理

组织管理

人员管理

王凤燕工作流程回答不全

5

王蓉交接班制度回答不全

春柳配制消毒液浓度不达标

环境管理

处置室物品摆放不整齐

2

1号病房卫生间不清洁

药品管理

高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示

物品管理

紫外线灯车表面有灰尘

1

科教研管理

合计

10

2.42018年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2：

百分比%

50

20

100

2.42018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1：

改善重点

三、本月改善重点

2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图：

3.12018年7月综合康复科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2：

培训不到位

6S管理制度不完善

因分析

主要原因

四、整改措施

1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。

2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。

3、各项规章制度汇编成册统一放置。

4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。

并及时的反馈。

5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。

6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。

7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示病房、示工作室、供所有护士学习并按标准执行。

五、质量持续改进效果评价

2018年7月份病区质量管理改善重点为：

人员管理。

经过整改及追踪检查护理人员能熟练掌握各班工作职责及工作流程，能严格执行各项护理操作技术规。

5.1人员管理检查记录表3：

日期

检查例数

合格例数

合格率

2018年7月26日

8

6

75%

2018年8月2日

80%

2018年8月9日

15

13

86%

5.2病区质量管理中人员管理整改前后效果比较图3：

如图3所示，经过整改人员管理项的合格率上升至86%，说明改进措施有效，继续持续改进。

一级质控复检项目查检记录

2018年7月

复检项目

复检日期

存在问题

质控人签名

护士长签名

工作

职责

7月26日

上午

检查4名在岗护士工作职责，其中王凤燕护师对早班工作职责回答不完整，王蓉护士对办公班工作职责不知晓。

乔彩霞

流程

下午

检查4名在岗护士工作流程，其中赫志芳护士对早班工作职责回答不完整，春柳护士对辅助班工作职责不知晓。

核心

制度

8月2日

检查5名在岗护士核心制度，其中王欢护士对护理质量管理制度回答不全。

郭娜

8月3日

检查5名在岗护士核心制度，其中乔彩霞护师对病房管理制度。

消毒隔离制度

8月7日

检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中宋倩护士对手消毒指针回答不全。

8月8日

检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中靳莉护师对手卫生五个重要指针即三前两后回答不全。

靳莉

8月9日

检查5名在岗护士核心制度，全部合格。

综合康复科

分值

项目

病区管理

急救物品

患者身份识别

消毒隔离

基础护理

95

90

合格数/总检数/率

95%

100%

97%

2018年7月份综合康复科护理质量持续改进分析记录

分析原因

整改措施

病区管理质量考核：

责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因

（1）对病房管理质量标准掌握不到位

（2）护理人员责任心不强。

（3）质控力度不够，质控人员对持续改进认识不足

（1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。

质量改进

复检结果时间：

护士长（建议）：

每月从质检问题中选出1-2项，进行持续改进

护士长审核：