健康管理档案.docx

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目录

一、隐私保密声明

二、急诊专页

三、健康基本信息采集

（一）会员一般信息

（二）健康期望

（三）病史采集

1、现病史

2、既往疾病史

3、既往个人史

（四）家族遗传史

（五）生活方式

1、饮食习惯

2、吸烟

3、饮酒

4、体能活动

5、睡眠情况

6、环境影响

7、压力影响

8、性生活质量

9、服用药品及保健品状况

四、人体功能健康评估问卷

（一）胃肠功能健康评估问卷（必选）

（二）血糖代谢功能健康评估问卷（必选）

（三）心血管功能健康评估问卷（必选）

（四）荷尔蒙功能健康评估问卷（必选）

1.男性荷尔蒙功能健康评估问卷

2.女性荷尔蒙功能健康评估问卷

（五）肝脏解毒功能健康评估问卷（必选）

（六）免疫功能健康评估问卷（必选）

（七）大脑功能健康评估问卷（必选）

（八）感觉器官功能健康评估问卷（必选）

（九）脊椎功能健康评估问卷（必选）

（十）骨质代谢功能健康评估问卷（45岁以上者可选）

（十一）中医体质辨识问卷（必选）

（十二）体重管理评估问卷（体重异常者可选）

（十三）慢性疲劳综合症评估问卷（有严重疲劳感者可选）

（十四）国际前列腺症状评估问卷（45岁以上男性可选）

（十五）慢性病风险评估问卷（慢性病患者可选）

（十六）长寿测试评估问卷（自选）

五、健康初评

（一）“健商”初评

1.主要健康问题

2.健康管理期望

（二）疾病易感基因初评

（三）生活方式初评

1.饮食习惯初评

2.饮酒状况初评

3.吸烟状况初评

4.体能状况初评

5.睡眠状况初评

6.环境影响初评

7.压力影响初评

8.性生活质量初评

9.服用药品及保健品状况初评

（四）人体功能健康初评

1.胃肠功能健康初评

2.血糖代谢功能健康初评

3.心血管功能健康初评

4.荷尔蒙功能健康初评

1）男性荷尔蒙功能健康初评

2）女性荷尔蒙功能健康初评

5.肝脏解毒功能健康初评

6.免疫功能健康初评

7.大脑功能健康初评

8.感觉器官功能健康初评

9.脊椎功能健康初评

10.骨质代谢功能健康初评

11.中医体质辨识初评

12.体重管理初评

13.慢性疲劳综合症初评

14.国际前列腺症状初评

15.慢性病风险初评

16.预期健康寿命初评

（五）初评小结

六、个性化健康体检设计方案

（一）一般体检项目

（二）体格检查项目

（三）基础体检项目

（四）深度体检项目

1.基因医学体检项目

2.功能医学体检项目

3.临床医学体检项目

4.传统医学体检项目

5.再生医学体检项目

6.形象健康体检项目

七、健康体检报告

（一）终检报告

（二）分科报告

（三）辅助检查报告单

八、健康评估报告

1）各专科健康评估报告

1.内科专业评估报告

2.外科专业评估报告

3.妇科专业评估报告

4.儿科专业评估报告

5.五官科专业评估报告

6.中医专业评估报告

7.心理专业评估报告

8.脊椎专业评估报告

9.营养专业评估报告

10.运动医学专业评估报告

11.睡眠医学专业评估报告

12.康复医学专业评估报告

13.基因医学专业评估报告

14.抗衰老功能医学专业评估报告

15.形象健康医学专业评估报告

2）健康评估小结

1.目前存在的慢性病及并发症，及其诊断依据和病因

2.目前存在的慢性病，及其诊断依据和病因

3.目前患慢性病的风险程度，及其评估依据和产生风险的原因

4.您目前生活方式对健康寿命期的影响

5.自我健康管理的认知程度及其行为模式

九、个性化健康干预方案

（一）干预目标

（二）共同行动方案

1.生活方式干预方案

2.临床医学干预方案

3.慢性病管理干预方案

4.抗衰老功能医学干预方案

5.形象健康医学干预方案

6.抗衰老功能医学干预方案

7.传统医学干预方案

（三）会员自律管理

（四）疾病风险及异常指标的跟踪、随访及效果评估

十、健康促进

（一）健康精品讲座

（二）健康生活示范基地

（三）健康沙龙

（四）健康咨询

（五）健康预报

（六）《健康管家》杂志

（七）健康管理信息平台

（八）健康管理最佳会员评选

（九）年度健康管理国际论坛

（十）健康管理学院

十一、健康趋势管理

（一）会员健康风险指标趋势图

（二）会员健康寿命期变化图

（三）会员生命之树状态图

隐私保密声明

尊敬的会员:

您好！

保护会员隐私是蓝卡（国际）健康集团的一项基本政策。

蓝卡（国际）健康集团为您建立和存储健康管理档案的信息资料，因为它属于您的个人隐私，非经本人明确授权，我们将不向任何第三方提供您的个人信息。

但下列情况除外：

（1）在急诊情况下，医疗机构医生使用您的急诊专页信息：

□同意□不同意

（2）在会诊情况下，医生使用您的健康管理档案信息：

□同意□不同意

（3）必要时，将您的健康管理档案提供给您的配偶：

□同意□不同意

（4）必要时，将您的健康管理档案提供给您的父母：

□同意□不同意

（5）必要时，将您的健康管理档案提供给您的儿女：

□同意□不同意

（6）必要时，将您的健康管理档案提供给您的亲属：

指定的其他人员

□同意□不同意

（7）必要时，将您的健康管理档案提供给您指定的其他人员

□同意□不同意

本人签字:

日期:

年月日

急诊专页

1、姓名：

性别：

2、出生日期：

年月日

3、血型：

□O型□A型□B型□AB型□Rh阴性□Rh阳性

4、药物过敏史：

□否□是

○青霉素○磺胺○链霉素○其它：

5、慢性病史：

□否□是

○高血压○2型糖尿病○冠心病○脑卒中○哮喘○肾病○其它：

6、本人联系方式：

7、紧急联系人及联系电话：

第一紧急联系人：

联系电话：

第二紧急联系人：

联系电话：

第三紧急联系人：

联系电话：

8、您的私人专属健康团队：

您专属的健康管理师：

电话：

您专属的健康助理:

电话：

您专属的私人医生：

电话：

三、健康基本信息采集

（一）会员一般信息（请在对应的“□”内画“√”）

1．档案编号：

填表日期：

年月日

2．会员自然情况

姓名：

性别：

出生日期：

年月日

年龄：

民族：

身份证号：

出生地点：

国省（自治区）市区（县）

3～14岁主要与谁生活在一起：

□父母□父亲□祖父母□外祖父母□其他

宗教信仰：

□否□是○道教○佛教○基督教○天主教○伊斯兰教○其它

婚姻状况：

□已婚□未婚□单身□离异□丧偶

文化程度：

□初中以下（含初中）□高中□大专□本科□硕士□博士及以上

3.会员联系方式

职业：

工作单位：

通讯地址：

邮政编码：

现居住地址：

移动电话：

住宅电话：

办公电话：

传真：

Email：

微博：

最佳联系时间：

□随时□上午□下午□晚上□具体时间：

至

最佳联系方式：

□手机□短信□固话□邮箱□微博□传真□其它

所属蓝卡健康管理社区：

（二）健康期望

1.您感觉自己的整体健康状况如何？

□很满意□满意□尚可□不太好□很糟糕

2.您有做例行健康检查的习惯吗？

□否□是○两年1次○一年1次○半年1次○不确定

3.您上次体检时间年月日

4.您体检中发现的主要健康问题：

。

4.您是否患有慢性病？

□否□是

（1）所患慢性病类型○高血脂○高血压○糖尿病○冠心病○其它

（2）对慢性病控制方式○定期检查○门诊治疗○住院治疗○院外治疗

（3）慢性病控制效果的自我评估○非常满意○比较满意○满意○不满意○非常不满意

5.您接受健康检查的目的是希望（多选）？

□疾病的早期诊断、早期治疗□找出身体不适的原因□了解体质

□找出适合自己的保健方式□例行性的健康检查□保持青春，推迟老化

□其它请详述：

5.您希望以何种方式来促进健康（多选）？

□到医院就诊□药物治疗□手术□接种疫苗□定期体检□服用营养品

□改变生活方式（○饮食○戒烟○限酒○运动○睡眠○环境○压力○性生活○服用药物）□聘请私人医生□听健康讲座□参加健康沙龙（俱乐部）

□其它：

6.您最担心、最困扰的健康问题是：

A.B.C.D.E.

7.您最希望蓝卡帮您解决的健康问题是（请按优先级排序）：