重症监护室危重病人护理常规Word文档格式.docx

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配合医师积极进行抢救，做好护理记录。

6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；

严格无菌技术，防止逆行感染。

8.保持大小便通畅：

有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理：

保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；

禁食患者可予以外周静脉营养。

10.基础护理

（1）做好三短九洁、五到床头（三短：

头发、胡须、指甲短；

九洁：

头

发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；

五到床头：

医、护、饭、药、水到患者床头）。

（2）晨、晚间护理每日2次；

尿道口护理每日2次；

气管切开护理每日

2次；

注意眼的保护。

（3）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

（4）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

（5）加强皮肤护理，预防压疮形成。

11.心理护理：

及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通.建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。

二、高热患者护理常规

1.观察要点

（1）体温升降的规律、热型及伴随症状。

（2）神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。

（3）脉搏频率、节律及与体温升高的关系。

（4）呼吸节律、频率及血压变化。

（5）有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。

（6）降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。

2.护理措施

（1）一级护理，绝对卧床休息。

（2）给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。

鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。

不能进食者按医嘱给予静脉输液或

鼻饲。

（3）每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。

采取降温措施后，30min

复测体温并记录。

体温骤降至36C以下时，停止降温并酌情保暖，注

意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。

（4）降温：

①头部及大血管分布区放置冰袋。

②温水或酒精擦浴，也可交替进行。

③肠道无疾病者，可用4C冰生理盐水50~150ml低压保留灌肠。

④持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。

注意避免体温骤降发生虚脱。

（5）饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。

口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2〜3次，溃疡处涂以冰硼散每日3〜4次，口唇干裂者涂以唇膏保。

（6）及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。

（7）对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。

（8）对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。

降温的同时补充体液极为重要。

（9）对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。

3.健康教育告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。

三、昏迷患者护理常规

（1）严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

（2）评估

GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。

（3）观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

（4）注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。

（1）操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。

（2）取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。

抬高床头30〜45°

或给予半卧位，促进脑功能恢复。

（3）保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。

（4）保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

（5）预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿，定时消毒尿道口、膀恍冲洗、更换尿袋。

（6）保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。

（7）每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；

定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。

（8）躁动者应加床档，适当给予约束；

意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；

固定各种管路，避免滑脱。

使用热水袋时水温不易超过50C,不能直接接触皮

肤，防止烫伤。

（9）定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

（10）每1~2h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。

（11）摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼险不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

3.健康教育

（1）取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

（2）做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自已在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

四、休克患者护理常规

（1）严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小<

20mmHg、SBP降至<

90mmHg以下或较前下降20_30mmHg氧饱和度下降等表现。

（2）严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

（3）密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

⑷观察中心静脉压（CVP）的变化。

（5）严密观察每小时尿量，是否<

30ml/h；

同时注意尿比重的变化。

（6）注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

（7）密切观察用药治疗后的效果及不良反应。

（1）取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

（2）迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整输液速度，监测CVP,做好配血、输血准备。

（3）严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。

（4）保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行气管切开。

（5）准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质的监测，做好护理记录。

（6）做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、干燥，预防压疮，注意保

暖。

（7）做好各种管道的管理与护理，预防感染。

（8）做好患者及家属的心理疏导。

烦躁不安的患者适当加以约束。

（9）严格交接班制度，交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

（1）进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

（2）指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

（3）指导患者按时服药，定期随诊。

五、咯血患者护理常规

（1）生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。

（2）窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，患者出现神色紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。

（3）有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、管状呼吸音等。

（1）给予心理安慰，进行必要的解释，保持情绪稳定。

（2）少量咯血时，嘱患者卧床休息。

大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。

（3）咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，避免产生不良刺激。

（4）大咯血时暂禁食。

病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。

避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。

（5）止咳镇静：

剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。

禁用吗啡等抑制呼吸的药物。

大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。

（6）密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。

无效时，可直接用吸引器抽取，必要时行气管插管或气管切开。

（7）每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。

（8）按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。

（9）保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。

（10）病因未明确时，暂行呼吸道隔离。

（11）备齐抢救药品及器械。

（1）嘱其家属陪伴和安慰患者。

（2）嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时通知医务人员。

六、气管切开患者护理常规

（1）注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Spo2变化，特别是气管切开术后三大的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

（2）观察气管分泌物的量及性状。

（3）观察缺氧症状有无改善。

（4）严密监测有无并发症的发生：

如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

（1）病室空气新鲜，定时通风，保持室湿2〜24C左右相对湿度60%。

（2）工作人员在护理者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

（3）正确吸痰，防止感染。

1首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；

患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；

发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

2先将吸痰管插人气道超过内套管1〜2cm,再开启吸痰负压，左右旋

转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大,以防损伤患者气道粘膜；

吸引时间一次不超过15秒。

3吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

4遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约

200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

（4）手术创面的护理：

贴皮肤面以油纱布覆盖,常规每日严格无菌操作下更换敷料两次,并注意观察切口愈合情况,有无感染等征象及分泌物颜色,切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色,一旦出现应及时进行分泌物培养,以便指导临床用药。

（5）使用带气囊的的气管导管时,要随时注意气囊压力,防止漏气。

（6）每日检查套管固定是否牢靠,套管采用双带打手术结法固定,松紧以能容一指为度。

随时调节呼吸机支架,妥善固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度致导管脱出。

（7）保持内套管通畅。

取出内套管的方法