医保个人工作总结课件doc.docx

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医保个人工作总结课件doc

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医保个人工作总结

医保个人总结

2016年，注定是一个不平凡的一年。

在局领导的正

确领导下，在同事的帮助及支持下，我以服从领导、团结同

志、认真学习、提高自我、勤奋工作、履行职责为准则，始

终坚持高标准、严要求，认真完成了各项工作任务，自身的

政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。

现将一

年来的思想和工作情况总结如下：

努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础。

我

不断加强政治思想学习，深刻领会其科学内涵，对党的方针、

政策及三个代表重要思想、科学发展观理论有了进一步认

识，提高了党性。

坚持正确的世界观、人生观、价值观，并

用以指导自己的学习、工作和生活实践。

在不断提高政治思

想素质的同时，我还加强学习业务知识，提高业务水平，认

真学习各项保险政策法规和规章制度，阅读有关保险内容的

报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个

环节，经过不懈努力，我积累了一定的工作经验，政治业务

素质得到了全面提高。

爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保对象提供服务。

在居民医保科工作期间，我积极参与居民医保付费总额控制

工作，协助科长完成居民医保清算核对工作，认真热情接待

来信来访，提供相关咨询服务。

负责全县20个定点医疗机

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构的费用审核和监管工作，以饱满工作热情投入到局里组织

的各项专项检查和交叉检查工作，为守护基金安全作出自己

应有的贡献。

培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象。

在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范

带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情

操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示

教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，树立正确的世

界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏

踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，

外树形象，在广大参保对象和社会各界面前树立了良好的医

保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服

从组织，与时俱进、开拓创新。

扎实投身党的群众路线教育实践活动。

我积极参与每

一次集中学习，做到不缺席，不迟到，不早退。

围绕四风，

对照《党章》，认真查找自身存在的问题，找准问题产生的

根源，梳理列出问题清单，并逐条逐项予以整改，着力坚持。

回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都

取得了很大的进步，成长了不少，但也清醒地认识到自己的

不足之处，首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论

运用到实际工作中去的能力还比较欠缺；其次，在工作上，

经验尚浅，情况了解不细，给工作带来一定的影响，也不利

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于尽快成长。

在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认

真学习、发奋工作、积极进取、尽快成长，努力完成好各项

工作。

XX医院

2016年度医保工作总结

我院2016年度的医保工作在院长的领导下，由业务

副院长直接分管、协调我院的医保工作。

根据年初与州医保

中心签订的协议，我院认真贯彻和落实相关的政策、法规和

州医保中心的相关规定，加强督促和检查，认真做好医保工

作，让就诊患者明明白白消费，切实保障广大参保人员待遇，

促进社会保障和卫生事业的共同发展。

现将2016年度我院

的医保工作总结如下：

一、管理工作

1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内

医保政策、法规的执行情况进行督促检查，配合各医保中心

做好服务管理工作。

2、建立健全了医保工作管理制度，医疗工作制度和相

关工作制度，建立首诊负责制度，转科、转院制度等相关的

核心制度。

建立精神科临床路径，以科学化的临床路径管理

入院患者的治疗、康复工作。

建立一日清单制度，让住院患

者明白自己每一天的治疗情况、费用支出情况。

但由于我院

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住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我院根据患者

及家属的需要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执行

情况得到患者及家属的理解，全年无此类投诉发生。

3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费

情况和对医保政策的执行情况，对用药是否合理、检查是否

合理、治疗项目是否合理进行检查，发现问题及时纠正和处

理。

对住院的参保人员，坚持不使用超出目录范围的药物，

如果病情特殊需要使用的，必须向患者或者家属说明情况，

得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。

与患者家属

无法未得联系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的，科

室向医务科、医保办报告，得到批准后方可使用。

全年未发

现有不合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关

政策。

4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，

全年无推诿、拒收病人的情况，无不正当理由将患者转院、

出院的情况发生。

认真核对就诊患者提供的《社会保障卡》

与其身份是否相符，就诊患者是否按规定参保，全年所有住

院患者均按实名住院，没有出院冒名住院的情况。

5、全年办理职工医保出院结算XX人次，住院总费用

XX万元，医保统筹支付基金XX万元。

办理居民医保出院结

算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万

元。

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6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病

进行现场报销。

7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策，

私立项目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。

8、每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，

督促财务人员按时申报兑付医保资金。

二、宣传工作

1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保

的政策、法规。

与中心机房沟通后，将医保相关政策及收费

项目、收费价格在电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公

示模式改进到电子化大屏幕公示，及时更新及增减内容，利

用公示屏的宣传，主动接受患者及家属的监督，让来就诊和

住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使患者能够及时

了解相关信息，明白我院收费及医保工作管理情况。

2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县

医保中心反馈回来的意见进行通报，落实整改。

通过通报各

科室对医保、新农合政策执行情况所反映出来的问题，有效

地制止了医疗费用过快上涨的势头。

3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就

诊。

并在收费室及住院部醒目位置设立医保意见箱，主动接

受患者及家属的监督和投诉，全年共开箱检查12次，未接

到与医疗保险相关的投诉。

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4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解

和处理，不能处理的及时向领导汇报协调有关部门给予处

理。

遇特殊情况时，及时与医保中心取得联系，及时沟通，

避免误会，确保问题得到合理、及时的解决，保障患者

能得到及时、有效的治疗。

5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务

人员及患者的意见，及时分析做好反馈，做好各个环节的协

调工作，积极争取更好的优惠政策，更好的为患者服务。

三、其他工作

1、按时上报上年度职工工资情况，以便州医保中心核

定当年的医疗保险缴费基数，并及时申报新进人员及退休职

工医疗保险变更情况和办理相关手续。

2、配合州、市医保中心完成临时性的工作，及时将有

关部门的文件精神和政策接收、传达并落实。

3、严格执行《XXX人力资源和社会保障局关于进一步

完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作

的通知》［201４]1５号）规定，及时测试医保收费系统，并

于201４年1月1日开始执行特殊疾病、慢性病即时结算工

作。

XX医院

2016年X月X日

2016年医疗保险工作年终总结今年以来，在区人力资

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源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中

心紧

紧围绕2016年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险

市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，

进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高

医疗保险管理服务水平，促进医疗保险

健康持续发展。

现将我区2016年医疗保险工作总结如

下。

一、基本运行情况

参保扩面情况

截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx

人，比去年年底净增xx人，完成市

下达任务的xx%。

其中城镇职工参保xxxx人，在职与

退休人员比例降至：

1，城镇居民参保xxxx人。

基金筹集情况

截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx

万元，其中统筹基金xxxx万元，个人账户xxxx万元，大额

救助金征缴xxx万元，

离休干部保障金xxxx万元。

基金支出、结余情况城镇职工医疗保险基金支出实际

应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财

务支出到2016年6月底，2016年下半年暂未支出，

因此实际的应支情况更能反映今年的实

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际运行情况。

至12月底财务支出xxxxx万元，其中统筹金支xxxxx

万元，

个人账户支xxxx万元。

其中，涉及2016年的费用xxxx

万元，统筹应支付xxxx万元，实际

垫付xxxx万元。

实际应支xxxxx万元，其中统筹应

支xxxxx万元，个人账户应支xxxx

万元；大额救助应支xxx万元；离休干部保障金应支

xxxx万元。

二、参保患者受益情况今年，城镇职工住院xxxx人，

住院率xx%，住院人次xxxx人次，医疗总费用xxxxx万

元，次均人次费xxxxx元，统筹支出xxxxx万元，统

筹支出占住院总费用的xx%；享受门诊

大病的患者有xxxx人次，医疗总费用xxxx万元，统

筹支付xxxx万元，

门诊统筹支出占统筹总支出的xx%；大额救助金支付

xxx人次，纳入大额统筹的费用为xxx

万元，大额应支xxx万元；2016年离休干部xxx人，

离休干部长期门诊购药xxx人，门诊总

费用xxx万元，离休人员定点医院住院xxx人次，总

费用xxxx万元。

离休干部住家庭病床

xxx人次，医疗费用xxx万元。

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三、主要工作

贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。

做好档案整理归档工作。

在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置

了标准的档案装具，并组织各科室档案

专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止

12月底各科室的档案归档工作已进行至7、8月份，基本结

尾。

开展考察调研。

了解医保市级统筹的政策衔接、网络

建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体

工作步骤、措施等。

及时处理职工医保市级统筹遗留问题。

按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在

的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔

接，部分遗留问题得到了解决。

实行了周例会制度，每周召

开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，

做到今日工作今日毕。

完成下半年的门诊慢性病的评审工作，2016年1月份

新增特疾病号xxx人，12月份底新

参评xxx人，通过xxx人，通过率xx%。

截至2016年

底特疾病号固定门诊购药xxxx人。

完善协议，加强两定机构管理截止目前我处共有定

点医疗机构xx家药店xxx家，进入

3月份以来，我处联合市医保处对全市xx家定点医院

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和全部定点门诊、药店进行考核。

截止

12月份之前的个人报销已经完成，共报销xxx人次，

基本统筹支付xxx万余元，大额支付xxx

万余元，超大额支付xx万余元。

转外就医备案人员

xxx人，在职xxx人，退休xxx人。

向省

内转院的有xxx人，向省外转的有xxx人。

异地就医

政策有重大突破。

济南异地就医联网结算政策出台以来，很

大程度上解决了重

病患者的医疗负担。

最近这一政策又有新变化，为了

扩大患者就医范围，济南由原来的xx家定点医院增加为现

在的xx家，上半年

共有xxx人次享受这一惠民政策。

通过建立定点医疗

机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，

促进医疗

机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。

在对定点的监控上实现网络监控与实地

稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与

暗访相结合。

截止12月底，共计查出医

院违规xx次，违规定点药店xx家，经过调查核实剔

除不属于医保支付范围的意外伤害xx

例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂

停其定点医疗资格的处罚，对违规的药

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店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，

取消医疗保险定点资格。

在个人报销审

核中，剔除不予报销的有xx例，涉及金额约xx万元。

夯实基础服务工作，提高整体经办水平

1、加强网络建设。

市级统筹之后软件系统及管理方式、

方法有较大改变，综合科要做好

升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明

工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便

加快工作效率。

2、收缴、报销做好政策的衔接工作。

统筹后的参保政

策、报销政策也有小幅度的变动，

保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精

神，及早掌握新政策、新规定并做好对

参保人员的解释说明工作。

四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法医疗

保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任

务，医疗保险今后工作

的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支

平衡”，这是工作重点也是难点。

1、促征缴工作。

收不上来就支不出去，职工参保总人

数是xxx，其中缴费的只有xxxxx

人的在职职工，且退休人员的个人账户计入金额都由

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单位缴纳部分划入，

统筹金收入占基金总收入的xx%，而统筹金支出却占

基金总支出的xx%，且企业欠费、灵活就

业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴

困难，统筹金难以维持收支平衡。

居民

断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。

2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方

面定点医疗机构、定点零售药店数

量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号

逐年增多，定点医院对费用控制的意识

不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、

参保人员受利益驱使，想方设法套取

医保基金。

另一方面医保处各科室工作人员有限，工

作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、

统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经

办机构带来了极大的考验。

我们的医疗

管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式

的改革。

五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险

工作以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文

件为指导，以《社会保险法》实施

为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全

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区经济发展和社会进步做出新贡献，促

进全区医疗保险经办工作再上新台阶。

篇二：

2016年

医保中心个人工作总结

2016年工作总结

医保中心：

代宏伟

一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工

作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、

“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助

支持下，始终勤奋学习、积极进取，努

力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好

岗位职责。

现将一年来的学习、工作情

况简要总结如下：

一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得

到提高。

一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、

观点和方法论，坚持正确的世界观、人

生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活

实践。

热爱祖国、热爱党、热爱社会主

义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。

认

真贯彻执行党的路线、方针、政策，工

作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳

任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能

及的贡献。

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二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。

作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要

性，所以只有不断加强学习，

积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。

这一

年来，始终坚持一边工作一边学习，不

断提高了自身综合素质水平。

全面贯彻党的十七大全

会精神,高举中国特色社会主义伟大旗帜，

以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认

真学习业务知识，始终保持虚心好学的

态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。

三、努力工作，认真完成工作任务。

一年来，我始

终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民

服务的宗旨，

努力作好本职工作。

我主要承担的工作有稽核、“两

定”的管理、转外就医票据的审核报销、

工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡

软件的管理。

稽核、“两定”的管理。

采用定期检查与不定期抽查

相结合，明查与暗访相结

合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院

对照检查，主要看是否存在冒名住院、

挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结

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算及医院对病人结算是否存在违规行为

和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗

取医疗、工伤保险基金情况的发生。

定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。

重点

查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡

的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医

疗用品的情况。

通过联合检查整顿对医

药公司5个定点进行了停机刷卡15天，责令检讨学习

整改，收到了良好的效果和服务管理。

为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基

本医疗保险定点医疗服务的诚信制

度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市

定点医疗机构管理水平，更好地保障了

广大参保人员的合法权益。

从今年起，我市将对实行

定点医疗机构等级评定管理。

为进

一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，

实行定点医院竞争机制。

4月份，我

们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5月

份确定为敦煌市医保定点医疗机构。

慢性病的管理。

今年5月份积极配合市人力资源和社

会保障局，对我市新申报的

574名慢性病参保人员进行了体检，6月份对300名已

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建立慢性病档案的参保人员进行了复检。

为了进一步方便慢

性病患者看病、购药，保障参保人员基本

医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况，

结合我市实际，9月份组织人员对2000

名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补

助费直接划入个人门诊帐户中，减轻了

两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处

理工作。

转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。

在转外就医审核报销中我

始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。

一年来，共给1000余名转外就医人员报

销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。

对于工

伤保险报销票据我严格按照《2016年甘

肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。

医保刷卡软件的管理。

由于刷卡软件的升级，在实际操

作中很多问题都需要补足

完善。

对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到

及时的解决。

回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、

工作上都取得了很大的进步，成长了不少，

但也清醒地认识到自己的不足之处：

首先，在理论学

习上远不够深入，尤其是将理论运用到

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实际工作中去的能力还比较欠缺;其次，在工作上，工

作经验浅，给工作带来一定的影响。

在以后的工作中，我

一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进

取、尽

快成长，把工作做的更好。

篇三：

医保工作总结2016

年上半年医保科工作总结2016年上半年医保科在我院领

导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持

帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以

参保患者为中心，认真开展各项医保工

作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹

结算人次，费用总额医保支付门

诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人

次，费用总额，医保支付总额，2016

年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定

的成绩，同时也存在许多不足之处，现

一并总结如下：

一、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保

工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强

组织领导，建立

了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全

面组织安排医院医保工作，各站点、门

诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作

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管理，同时指定各站点医保联系人，重

点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。

自己作为

医院医保科负责人，深知医疗保险工作

的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体

及职工、参保人利益息息相关，所以自

己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确

的认识，在领导与同志们的关心帮助下，

积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，

全力以赴。

二、加强政策落实，注重协调沟通为使医院参保患者

全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深

的了解和

掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站

点、门诊，将医保相关动态新政策及时

公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促

指导学习落实相关内容，结合绩效考核，

检查落实医保政策学习实施工作。

医保工作与医院各

项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室

的支持与

配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办

公室等其他相关科室都给予了大力支持

与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。

同时也

201