《中医诊断学》实验指导Word格式.docx
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(3)诊治经过。
4、既往史:
(1)既往健康状况;
(2)既往患病情况。
5、个人生活史:
主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。
6、家族史:
对遗传性、传染性疾病尤为主要。
四、问诊训练:
1、病史资料:
医生:
你那里不舒服?
患者:
咳嗽。
有多久了?
十来天了(注意:
患者以“咳嗽”为主症,病程十来天来不算长也不算短,咳嗽一症,首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽,从病程上看还不能判断此为外感或是内伤,可以通过询问其发病原因以及其他兼症来判断其证候)。
还记得十天前是怎么引起咳嗽的吗?
可能是着凉了吧。
十多天前天气突然变冷,一下子降温十多度,我没有及时加衣服,所以病了这么多天,这些天天气一直很冷,所以病也总不见好(注意:
患者有感受寒邪的病因,但并不能确立是一表证,也有可能是一个表邪入里的里证,要确立其证候,还需要对其症状进行了解)。
怕冷吗?
有没有发热的症状?
怕冷,有发热,我刚才量了体温又38.5℃(注意:
现已知患者有怕冷和发热,但还需要鉴别是恶寒发热还是寒热往来,以判断该病的病位)。
怕冷和发热是同时出现还是一阵冷一阵热?
又怕冷又发热。
有汗吗?
没有,除非是吃了退热的药时会出汗(注意:
恶寒发热同时出现是表证的特证性症状,具有感受寒邪的病史,加之无汗这一症状,可以基本确立这是一个风寒表证。
但因为本病病程有十多天,是否有寒邪入里化热的证候存在,而成表里同病之证。
所以应对其生病以来的情况仔细询问)。
请你详细讲讲生病以来的情况?
好的。
十几天前因为着凉了开始出现咳嗽、鼻塞、流鼻涕、又发热又怕冷、头身痛,当时我就服用了感冒药之后就好像鼻塞、流鼻涕症状好一点,可这咳嗽反而加重了。
这几天咳嗽得我胸都痛。
晚上睡觉都被咳醒(注意:
由上可以看出该患者目前是以咳嗽为主症,仔细询问其咳嗽的特点,是干咳还是痰咳,那么痰的性状如何?
将有助于诊断)。
咳嗽有痰吗?
是什么样的痰?
是白痰,比较稀,痰也多,总觉得咽喉痒痒的(注意:
患者有咳嗽痰白质稀等临床表现,加之寒热、头痛等临床表现,可以考虑表里同病的风寒犯肺证)。
2、问题:
(1)根据病情资料,确定患者的主诉。
(2)根据上述问诊资料,整理出现病史。
(3)针对病情资料初步进行证名诊断。
3、参考答案:
(1)主诉:
咳嗽伴恶寒发热10余日。
(2)现病史:
10天前因感受寒邪出现咳嗽,恶寒发热,无汗,头身痛,鼻塞,流鼻涕。
服药后鼻塞等症状减轻。
现症见:
咳嗽,咳稀白痰,恶寒发热,体温38.5℃,无汗,头痛,咽痒,舌质淡红,苔薄白,脉浮紧。
(3)诊断:
风寒犯肥证。
五、课堂练习:
(一)根据以下资料进行问诊训练并作出初步诊断:
1、资料:
主诉:
胃脘胀痛拒按伴嗳腐吞酸2天余。
现病史:
患者因暴饮暴食出现胃胀、胃痛。
胃脘胀痛,疼痛拒按,嗳腐酸臭,恶闻食气,恶心、呕吐不消化食物,吐后痛减,大便不爽,舌苔厚腻,脉滑。
2、参考答案:
心口痛。
你指给我看看。
在这(手指上腹部胃脘处)。
还有哪里不舒服(胸闷、胸痛、心慌等)?
没有(注意:
有些患者称胃痛为心口痛,故需注意疼痛的部位,并且要与心病的真心痛相鉴别,真心痛的疼痛位置常在左侧胸膺部,即心前区)。
多长时间了?
两天(注意:
从病程长短判断虚实,病程长多属虚证,病程短多属实证)。
怎么个痛法?
感觉胃里痛而且胀得厉害,跟有什么东西堵住一样,很难受(注意:
从疼痛的性质判断气血,以胀痛为主,属于气滞,痛如针刺或刀割属于血瘀。
本病例以胀痛为主,首先考虑气滞)。
疼痛时以阵阵的,还是一直都痛?
一直都痛(注意:
患者持续性疼痛,可初步判断为实证)。
按着会舒服些吗?
不行,不能用力按,按就痛(注意:
有拒按得症状进一步证实属实证)。
以前发过吗?
没有。
吃东西怎么样?
不能吃,吃了痛的更厉害(注意:
凡属暴痛,疼痛剧烈,甚至拒按,食后痛剧,痛处不移者属实。
凡是疼痛日久或反复发作,绵绵不休,痛而喜按,得食痛减者属虚。
体格壮实者多实,年高体弱者属虚。
新病多实,久病多虚)。
还有哪里不舒服(嗳气、恶心、呕吐等).
有,嗳气的时候会有股酸酸的、像馊了的饭菜的臭味道冲出来。
一点都不想吃东西,闻到食物的味道就作呕。
如果能吐出来就好过些(注意:
胃脘胀痛拒按,恶食,嗳气腐臭或酸腐等均为伤食症状)。
你吐出来的东西是什么样子的?
就是头天吃的饭菜。
发病前有没有吃东西吃得过多?
有,前天来了几位多年不见得朋友,接连吃了几顿,就感觉不舒服了(注意:
饮食停滞胃痛多有暴饮暴食的病史。
感受外邪也可引起胃脘胀满而痛,主要有外感病史,可见风寒、风热、暑湿等表证)。
口苦不苦?
不苦(注意:
食滞胃脘与湿热蕴脾证鉴别;
前者病因为“伤食”,临床上以伤食证为特征。
后者病因为“湿热”,由外感湿热,或过食肥甘,湿热蕴脾所致,以口苦而腻,渴不欲饮,或身热起伏、舌红苔黄腻,脉濡数等湿热证为特征)。
大、小便怎么样?
想拉大便,但是总拉不出来,好不容易拉出来了,有感觉拉的不痛快。
我平时一贯便秘,现在大便是稀的,拉大便时肚子疼得厉害,还有大便特别臭。
小便还可以(注意:
大便不爽符合食滞胃脘的诊断)。
(二)根据以下病情资料,确定患者的主诉,整理出现病史,进行证名诊断。
我肚子胀,总不想吃东西。
是整个肚子胀吗?
疼不疼?
能指出具体部位吗?
整个肚子都胀,不疼。
从什么时候开始的?
快有半年了(注意:
大腹胀半年,病程较长,一般为虚性腹胀。
但也不能仅凭时间定论。
下面应进一步询问腹胀的特点来鉴别诊断)。
具体的描述一下平时肚子胀的情况,肚子是一直胀还是时好时坏?
我这肚子胀有时候轻有时候重,用热水袋敷一敷或用手揉揉会好一点。
吃饭怎么样?
总不想吃东西,觉得肚子胀,吃了东西后又觉得不好受,好像不消化一样。
大小便情况怎么样?
经常腹泻,吃点凉的就更不行了。
小便还可以吧。
平时身体怎么样?
稍微活动就觉得累,喘不过气来。
有时候还头晕(注意:
腹中胀满时好时坏,喜温喜按,不思饮食,气短乏力,大便泄泻均为脾阳虚之证)。
同时望诊可见:
形体消瘦,面色萎黄,舌淡苔白,脉濡缓。
腹胀食少半年。
患者半年来腹部时胀,喜温喜按,不思饮食,食后腹胀更甚。
现症见:
神疲乏力,大便泄泻,舌淡苔白,脉濡缓。
诊断:
脾阳虚证。
实验二中医望诊
实验三中医按诊
实验四八纲辨证
1、掌握八纲辨证的基本证候。
2、掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。
3、掌握阳虚证与阴虚证、亡阳证与亡阴证的鉴别要点。
4、初步学会对临床病例进行八纲辨证。
一、基本内容:
1、表证、里证与半表半里证:
临床表现
证候分析
表证
恶寒发热
头身疼痛
喷嚏、鼻塞流清涕,咽喉痒痛
微有咳嗽、气喘
舌淡红,苔薄白
脉浮
外邪袭表,正邪相争,卫阳被遏则恶寒,正气抗邪则发热;
外邪束表,经气被郁,不通则痛;
皮毛口鼻受病,内应于肺,鼻咽不利;
外邪束表,肺气失宣;
病邪在表,尚未入里;
正邪相争于表,脉气鼓动于外
里证
以内在脏腑症状为主要表现,如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、腰酸等
半表半里证
寒热往来
胸胁苦满
喜烦喜呕,默默不欲饮食
口苦,咽干,目眩
脉弦
邪正相争于半表半里,正胜则发热,邪胜则恶寒;
邪郁少阳,经气不利
邪热扰胃,胃失和降
邪气上扰
少阳经气被郁之象
鉴别点
寒热症状
发热恶寒同时并见
但热不寒或但寒不热
内脏症候
是否突出
以头身疼痛、鼻塞或喷嚏为常见症状,内在脏腑症候不明显
以内脏症候为主症,如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、腰酸等
具有胸胁苦满,心烦喜呕等特征性症状
舌苔
变化不明显
变化多端
脉象
浮脉
沉脉或其他多种脉象
弦脉
2、寒证与热证:
寒证
恶寒或畏寒,肢冷倦卧,冷痛,喜暖,面色白;
口淡不渴,痰、涎、涕清稀,小便清长,大便稀溏,苔白而润;
脉紧或迟;
寒邪凝滞,阳气被郁,或机体阳虚阴盛,失于温煦;
阳气虚弱,寒水不消,津液未伤;
寒性收引,筋脉凝滞
热证
发热,恶热喜冷,面赤,烦躁不宁,舌红苔黄,脉数;
口渴欲饮,痰、涕黄稠,大便干结,小便短黄,舌燥少津;
阳热亢盛,邪热蒸腾,血行加速;
热盛津伤
寒热喜恶
恶寒或畏寒、喜暖
恶热、喜冷
口渴
口淡不渴
渴喜冷饮
面色
白
红
四肢
肢冷倦卧、或冷痛喜温
肢热伸展、烦躁不宁
分泌物、
排泄物
小便清长,大便稀溏,痰、涎、涕等分泌物、排泄物清稀
小便短赤,大便干结,痰、涎、涕等分泌物、排泄物黄稠
舌像
舌淡白白润
舌红苔黄燥
迟或紧
数
3、虚证与实证:
虚证
实证
病程
较长,多为慢性久病
较短,多为急性病症
体质
多虚弱
多壮实
精神
多萎靡
多亢奋
声息
声低息微
声高气粗
疼痛
喜按
拒按
胸腹胀满
按之不痛,胀满时减
按之疼痛,胀满不减
发热
多为低热
多为高热
怕冷
畏寒,得衣近火则减
恶寒、添衣加被不减
质嫩个,苔少或无苔
质老,苔厚腻
无力
有力
4、阴虚证与阳虚证:
症候分析
阳虚证
畏寒肢冷,或自汗
口淡不渴,或喜热饮
面色晄白,尿清或尿少不利
神疲,