《中医诊断学》实验指导Word格式.docx

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（3）诊治经过。

4、既往史：

（1）既往健康状况；

（2）既往患病情况。

5、个人生活史：

主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。

6、家族史：

对遗传性、传染性疾病尤为主要。

四、问诊训练：

1、病史资料：

医生：

你那里不舒服？

患者：

咳嗽。

有多久了？

十来天了（注意：

患者以“咳嗽”为主症，病程十来天来不算长也不算短，咳嗽一症，首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽，从病程上看还不能判断此为外感或是内伤，可以通过询问其发病原因以及其他兼症来判断其证候）。

还记得十天前是怎么引起咳嗽的吗？

可能是着凉了吧。

十多天前天气突然变冷，一下子降温十多度，我没有及时加衣服，所以病了这么多天，这些天天气一直很冷，所以病也总不见好（注意：

患者有感受寒邪的病因，但并不能确立是一表证，也有可能是一个表邪入里的里证，要确立其证候，还需要对其症状进行了解）。

怕冷吗？

有没有发热的症状？

怕冷，有发热，我刚才量了体温又38.5℃（注意：

现已知患者有怕冷和发热，但还需要鉴别是恶寒发热还是寒热往来，以判断该病的病位）。

怕冷和发热是同时出现还是一阵冷一阵热？

又怕冷又发热。

有汗吗？

没有，除非是吃了退热的药时会出汗（注意：

恶寒发热同时出现是表证的特证性症状，具有感受寒邪的病史，加之无汗这一症状，可以基本确立这是一个风寒表证。

但因为本病病程有十多天，是否有寒邪入里化热的证候存在，而成表里同病之证。

所以应对其生病以来的情况仔细询问）。

请你详细讲讲生病以来的情况？

好的。

十几天前因为着凉了开始出现咳嗽、鼻塞、流鼻涕、又发热又怕冷、头身痛，当时我就服用了感冒药之后就好像鼻塞、流鼻涕症状好一点，可这咳嗽反而加重了。

这几天咳嗽得我胸都痛。

晚上睡觉都被咳醒（注意：

由上可以看出该患者目前是以咳嗽为主症，仔细询问其咳嗽的特点，是干咳还是痰咳，那么痰的性状如何？

将有助于诊断）。

咳嗽有痰吗？

是什么样的痰？

是白痰，比较稀，痰也多，总觉得咽喉痒痒的（注意：

患者有咳嗽痰白质稀等临床表现，加之寒热、头痛等临床表现，可以考虑表里同病的风寒犯肺证）。

2、问题：

（1）根据病情资料，确定患者的主诉。

（2）根据上述问诊资料，整理出现病史。

（3）针对病情资料初步进行证名诊断。

3、参考答案：

（1）主诉：

咳嗽伴恶寒发热10余日。

（2）现病史：

10天前因感受寒邪出现咳嗽，恶寒发热，无汗，头身痛，鼻塞，流鼻涕。

服药后鼻塞等症状减轻。

现症见：

咳嗽，咳稀白痰，恶寒发热，体温38.5℃，无汗，头痛，咽痒，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

（3）诊断：

风寒犯肥证。

五、课堂练习：

（一）根据以下资料进行问诊训练并作出初步诊断：

1、资料：

主诉：

胃脘胀痛拒按伴嗳腐吞酸2天余。

现病史：

患者因暴饮暴食出现胃胀、胃痛。

胃脘胀痛，疼痛拒按，嗳腐酸臭，恶闻食气，恶心、呕吐不消化食物，吐后痛减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。

2、参考答案：

心口痛。

你指给我看看。

在这（手指上腹部胃脘处）。

还有哪里不舒服（胸闷、胸痛、心慌等）？

没有（注意：

有些患者称胃痛为心口痛，故需注意疼痛的部位，并且要与心病的真心痛相鉴别，真心痛的疼痛位置常在左侧胸膺部，即心前区）。

多长时间了？

两天（注意：

从病程长短判断虚实，病程长多属虚证，病程短多属实证）。

怎么个痛法？

感觉胃里痛而且胀得厉害，跟有什么东西堵住一样，很难受（注意：

从疼痛的性质判断气血，以胀痛为主，属于气滞，痛如针刺或刀割属于血瘀。

本病例以胀痛为主，首先考虑气滞）。

疼痛时以阵阵的，还是一直都痛？

一直都痛（注意：

患者持续性疼痛，可初步判断为实证）。

按着会舒服些吗？

不行，不能用力按，按就痛（注意：

有拒按得症状进一步证实属实证）。

以前发过吗？

没有。

吃东西怎么样？

不能吃，吃了痛的更厉害（注意：

凡属暴痛，疼痛剧烈，甚至拒按，食后痛剧，痛处不移者属实。

凡是疼痛日久或反复发作，绵绵不休，痛而喜按，得食痛减者属虚。

体格壮实者多实，年高体弱者属虚。

新病多实，久病多虚）。

还有哪里不舒服（嗳气、恶心、呕吐等）.

有，嗳气的时候会有股酸酸的、像馊了的饭菜的臭味道冲出来。

一点都不想吃东西，闻到食物的味道就作呕。

如果能吐出来就好过些（注意：

胃脘胀痛拒按，恶食，嗳气腐臭或酸腐等均为伤食症状）。

你吐出来的东西是什么样子的？

就是头天吃的饭菜。

发病前有没有吃东西吃得过多？

有，前天来了几位多年不见得朋友，接连吃了几顿，就感觉不舒服了（注意：

饮食停滞胃痛多有暴饮暴食的病史。

感受外邪也可引起胃脘胀满而痛，主要有外感病史，可见风寒、风热、暑湿等表证）。

口苦不苦？

不苦（注意：

食滞胃脘与湿热蕴脾证鉴别；

前者病因为“伤食”，临床上以伤食证为特征。

后者病因为“湿热”，由外感湿热，或过食肥甘，湿热蕴脾所致，以口苦而腻，渴不欲饮，或身热起伏、舌红苔黄腻，脉濡数等湿热证为特征）。

大、小便怎么样？

想拉大便，但是总拉不出来，好不容易拉出来了，有感觉拉的不痛快。

我平时一贯便秘，现在大便是稀的，拉大便时肚子疼得厉害，还有大便特别臭。

小便还可以（注意：

大便不爽符合食滞胃脘的诊断）。

（二）根据以下病情资料，确定患者的主诉，整理出现病史，进行证名诊断。

我肚子胀，总不想吃东西。

是整个肚子胀吗？

疼不疼？

能指出具体部位吗？

整个肚子都胀，不疼。

从什么时候开始的？

快有半年了（注意：

大腹胀半年，病程较长，一般为虚性腹胀。

但也不能仅凭时间定论。

下面应进一步询问腹胀的特点来鉴别诊断）。

具体的描述一下平时肚子胀的情况，肚子是一直胀还是时好时坏？

我这肚子胀有时候轻有时候重，用热水袋敷一敷或用手揉揉会好一点。

吃饭怎么样？

总不想吃东西，觉得肚子胀，吃了东西后又觉得不好受，好像不消化一样。

大小便情况怎么样？

经常腹泻，吃点凉的就更不行了。

小便还可以吧。

平时身体怎么样？

稍微活动就觉得累，喘不过气来。

有时候还头晕（注意：

腹中胀满时好时坏，喜温喜按，不思饮食，气短乏力，大便泄泻均为脾阳虚之证）。

同时望诊可见：

形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白，脉濡缓。

腹胀食少半年。

患者半年来腹部时胀，喜温喜按，不思饮食，食后腹胀更甚。

现症见:

神疲乏力，大便泄泻，舌淡苔白，脉濡缓。

诊断：

脾阳虚证。

实验二中医望诊

实验三中医按诊

实验四八纲辨证

1、掌握八纲辨证的基本证候。

2、掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。

3、掌握阳虚证与阴虚证、亡阳证与亡阴证的鉴别要点。

4、初步学会对临床病例进行八纲辨证。

一、基本内容：

1、表证、里证与半表半里证：

临床表现

证候分析

表证

恶寒发热

头身疼痛

喷嚏、鼻塞流清涕，咽喉痒痛

微有咳嗽、气喘

舌淡红，苔薄白

脉浮

外邪袭表，正邪相争，卫阳被遏则恶寒，正气抗邪则发热；

外邪束表，经气被郁，不通则痛；

皮毛口鼻受病，内应于肺，鼻咽不利；

外邪束表，肺气失宣；

病邪在表，尚未入里；

正邪相争于表，脉气鼓动于外

里证

以内在脏腑症状为主要表现，如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、腰酸等

半表半里证

寒热往来

胸胁苦满

喜烦喜呕，默默不欲饮食

口苦，咽干，目眩

脉弦

邪正相争于半表半里，正胜则发热，邪胜则恶寒；

邪郁少阳，经气不利

邪热扰胃，胃失和降

邪气上扰

少阳经气被郁之象

鉴别点

寒热症状

发热恶寒同时并见

但热不寒或但寒不热

内脏症候

是否突出

以头身疼痛、鼻塞或喷嚏为常见症状，内在脏腑症候不明显

以内脏症候为主症，如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、腰酸等

具有胸胁苦满，心烦喜呕等特征性症状

舌苔

变化不明显

变化多端

脉象

浮脉

沉脉或其他多种脉象

弦脉

2、寒证与热证：

寒证

恶寒或畏寒，肢冷倦卧，冷痛，喜暖，面色白；

口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，苔白而润；

脉紧或迟；

寒邪凝滞，阳气被郁，或机体阳虚阴盛，失于温煦；

阳气虚弱，寒水不消，津液未伤；

寒性收引，筋脉凝滞

热证

发热，恶热喜冷，面赤，烦躁不宁，舌红苔黄，脉数；

口渴欲饮，痰、涕黄稠，大便干结，小便短黄，舌燥少津；

阳热亢盛，邪热蒸腾，血行加速；

热盛津伤

寒热喜恶

恶寒或畏寒、喜暖

恶热、喜冷

口渴

口淡不渴

渴喜冷饮

面色

白

红

四肢

肢冷倦卧、或冷痛喜温

肢热伸展、烦躁不宁

分泌物、

排泄物

小便清长，大便稀溏，痰、涎、涕等分泌物、排泄物清稀

小便短赤，大便干结，痰、涎、涕等分泌物、排泄物黄稠

舌像

舌淡白白润

舌红苔黄燥

迟或紧

数

3、虚证与实证：

虚证

实证

病程

较长，多为慢性久病

较短，多为急性病症

体质

多虚弱

多壮实

精神

多萎靡

多亢奋

声息

声低息微

声高气粗

疼痛

喜按

拒按

胸腹胀满

按之不痛，胀满时减

按之疼痛，胀满不减

发热

多为低热

多为高热

怕冷

畏寒，得衣近火则减

恶寒、添衣加被不减

质嫩个，苔少或无苔

质老，苔厚腻

无力

有力

4、阴虚证与阳虚证：

症候分析

阳虚证

畏寒肢冷，或自汗

口淡不渴，或喜热饮

面色晄白，尿清或尿少不利

神疲，