循环系统诊疗常规Word文件下载.docx

循环系统诊疗常规Word文件下载.docx

《循环系统诊疗常规Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循环系统诊疗常规Word文件下载.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

1.一般处理：

休息、吸氧。

2.药物治疗：

①硝酸酯类；

②β受体阻滞剂；

③钙离子拮抗剂；

④抗血小板药物。

3.冠脉介入治疗或心脏外科旁路移植。

【实战对策】

1.一般处理

（1）立即停止活动，安静休息。

（2）吸氧。

2.药物治疗

（1）硝酸酯类：

硝酸甘油片0.3～0.6mg，舌下含服，或硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含服。

硝酸甘油静脉滴注，从20ug/min开始，每5～10min增加5～10ug/min，可增加至200ug/min。

（2）β肾上腺素能阻滞剂：

阿替洛尔12.5mg～25mg，qd，po；

美托洛尔25mg～50mg，bid，po。

（3）钙拮抗剂：

尼莫地平10mg～20mg，tid，po；

维拉帕米40mg～80mg，tid，po；

地尔硫卓30mg～60mg，tid，po。

3.其他治疗

（1）经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）；

冠脉内激光成形术；

冠脉内旋切或旋磨术；

冠脉内支架安置术。

（2）冠脉旁路移植（CABG）。

第二节急性心肌梗死

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

1.剧烈持久的心绞痛：

持续半小时以上；

休息和含服硝酸甘油不缓解。

2.特征性心电图动态改变

（1）起病1h内可出现异常高大的丁波。

（2）数小时后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，1～2天后ST段逐渐恢复至等电位线，T波倒置。

（3）1～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在3～4天内稳定不变，约70%～80%永久存在。

（4）急性心内膜下心肌梗死无Q波出现，ST段明显压低，在胸导联上常达0.4～0.6mV，T波倒置，ST-T的改变往往持续1～2天以上。

（5）小灶性心肌梗死的心电图改变除无病理性Q波外，与透壁性心肌梗死相同。

3.血清酶升高：

肌酸磷酸激酶（CPK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）升高大于正常高限的2倍以上。

肌钙蛋白T或I阳性。

休息、吸氧、心电血压监测。

（1）止痛：

吗啡、哌替啶、硝酸甘油；

（2）再灌注治疗：

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶（UK）、链激酶（SK）、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉旁路手术（CABG）。

（3）处理并发症：

心律失常、急性左心衰、心源性休克等。

1.监护和一般治疗

（1）休息：

急性期12h卧床休息，若无并发症，24h内应鼓励患者床上肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；

梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150m。

（3）心电血压监测。

2.解除疼痛

（1）哌替啶：

50～100mg，im.

（2）吗啡：

5～10mg，ih。

必要时1～2h后再注射一次，以后再4～6h可重复应用。

（3）硝酸甘油：

0.5mg舌下含服或10～20mg，ivgtt。

3.再灌注治疗

（1）溶栓治疗

1）rt-PA首剂10mg于10min内注入，继以第1h内输入50mg，第2h输入40mg。

2）tPA0.5～0.75mg/kg，30～120min滴完。

3）UK剂30min内200万U静脉注入。

4）SK150万U持续60min滴完。

（2）经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。

（3）冠脉旁路移植（CABG）。

4.处理并发症

（1）心率失常处理

1）室性期前收缩或室速：

利多卡因50～100mg，ivgtt，最多300mg；

继之以1～4mg/min，ivgtt。

2）室颤：

非同步直流电除颤，电量200～300J。

3）缓慢心律失常：

阿托品0.5～1mg，im或iv。

（2）急性左心衰：

血管扩张剂：

硝酸甘油20mg，ivgtt，以10ug/min滴速开始；

或硝普钠50mg，ivgtt，以12.5ug/min的滴速开始。

（3）心源性休克

1）适当补液：

低分子右旋糖酐或706代血浆，用量直到收缩压回升到12kPa（90mmHg）.

2）升压：

多巴胺以5～10ug/（kg.min）或多巴酚丁胺5～10ug/（kg.min），ivgtt，或合并应用间羟胺5～10mg加入上液中静脉滴注。

第三节不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死

不稳定性心绞痛是指心绞痛发作的性质、程度、持续时间等发生改变，包括静息心绞痛大于20分钟，新发生的心绞痛和恶化性心绞痛（以前诊断为心绞痛），但发作更频繁，持续时间更长，疼痛更严重）；

非段抬高的心肌梗死是指患者有心绞痛临床表现，但心电图上ST段无抬高，心肌坏死标志物升高的一种临床状态。

1.静息心绞痛：

心绞痛发生于静息状态，持续时间延长，大于20min。

2.新发心绞痛：

过去无心绞痛或心肌梗死发作，初次发作劳累性心绞痛未到1月，或以前有稳定性心绞痛的患者已数月不发，现再次发作未到1月。

3.恶化性心绞痛：

原为稳定性心绞痛的病人，在3月内心绞痛发作的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化。

4.非ST段抬高的心肌梗死：

急性心绞痛发作的临床表现，心电图上ST段压低，有心肌坏死标志物升高。

1.卧床休息、吸氧、心电血压监测。

2.抗缺血治疗：

②吗啡；

③β受体阻滞剂；

④钙离子拮抗剂。

3.抗血小板和抗凝药：

①肠溶阿司匹林；

②噻氯匹定；

③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

4.早期冠脉介入治疗：

PTCA加支架术。

1.一般治疗

（1）卧床休息。

（2）吸氧：

维持SaO2>

90%.

（3）持续心电、血压监测。

（4）止痛、镇静。

2.抗心肌缺血药物

硝酸甘油静滴，10ug/min起始，每3～5min增加10ug，直到症状减轻或血压反应性降低。

1～5min，iv，或5～10mg，ih。

（3）β受体阻滞剂：

阿替洛尔6.25mg，bid，po，可增加到50mg，bid，po。

（4）钙离子拮抗剂：

硝苯地平10～30mg，tid，po；

或氨氯地平5～10mg，qd，po。

3.抗血小板和抗凝药

（1）肠溶阿司匹林：

首剂325mg嚼服，然后75～325mg/d，po。

（2）噻氯匹定（抵克立得）0.25，bid，po。

或氯吡格雷75mg，qd，po。

（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：

用于PTCA术前后。

（4）普通肝素：

12500U，ivgtt，维持14h。

（5）低分子量肝素：

速碧凝0.4ml，ih，q12h；

法安明0.4ml，ih，q12h。

PTCA加支架术：

经皮腔内冠脉成形术加支架置入术。

第四节急性右心室梗死

急性右心室梗死是发生在右心室的急性心肌梗死，临床常见胸痛，低血压，静脉压升高和肺野清晰。

2.心脏听诊：

双肺呼吸音清。

3.心电图表现

（1）V3R~V6R有1个或1个以上的导联ST段呈水平或弓背向上样抬高≥1mm。

（2）Ⅲ导联ST段抬高＞Ⅱ导联；

若Ⅱ导联ST段位于等电位线，Ⅲ导联ST段抬高则更具诊断价值。

（3）V1导联ST段抬高≥1mm，V2导联ST段压低。

（4）V2导联ST段压低：

aVF导联ST段抬高比值≤0.5.

4.心脏超声：

右室扩大（内经≥20mm），心肌收缩活动减退甚至丧失，室间隔呈矛盾运动。

5.心肌损伤标志物：

TnT、TnI（+）；

CK、CK-MB、LDH、GOT升高≥2倍正常上限。

2.扩容治疗：

24h内静滴液体3～6L。

3.早期行PTCA或急诊冠脉旁路移植（CABG）。

1.一般治疗

（5）卧床休息。

（6）吸氧：

（7）持续心电、血压监测。

（8）止痛、镇静。

2.扩容治疗：

患者合并低血压（SBP〈10.7kPa，或原有高血压者，血压下降＞10.7kPa）、休克，而无左心衰的表现时，首选扩容治疗：

24h内静滴液体3～6L.

3.再灌注治疗

（1）经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）；

（2）冠脉旁路移植（CABG）。

第五节阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速简称室上速。

包括以大类心动过速，大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则而无心室预激表现。

1.平时心电图正常，心动过速时QRS波群形态正常。

2.频率150～240bpm。

3.P’波位于QRS波群之前、之中或之后，两者总有部分相重叠。

1.一般治疗：

刺激迷走神经。

2.药物治疗：

①升压药物；

②洋地黄；

③抗心律失常药。

3.电学治疗：

①经静脉心房或心室超速起搏或程序刺激；

②经食管心房调搏；

③射频消融手术；

④直流电复律。

刺激迷走神经：

①颈动脉窦按摩。

②瓦尔萨尔瓦动作。

③压迫眼球（小心：

可能导致视网膜脱离）。

④自行引吐或蹲踞憋气。

⑴升压药物：

①去氧肾上腺素（苯福林）：

0.5～1.0mg，iv；

②甲氧明：

3～5mg，iv；

③间羟胺：

0.5～2.0mg，iv，使血压升高4.0～5.3kPa（30～40mmHg）。

⑵洋地黄：

毛花苷C0.4～0.8mg，iv，以后每2～40.2～0.4mg，24h总量在1，6mg以下。

3抗心律失常药

1）维拉帕米（异搏定）5～10mg（0.1mg/kg体重），iv无效时过15min再重复5～10mg。

2）地尔硫卓（合心爽）15mg，iv。

3）atp20mg快速，iv。

4）普罗帕酮70mg溶于葡萄糖液中，5min内缓慢静注；

无效时，可于20～30min后重复静注；

必要时还可注入第3个70mg

5）普萘洛尔以0.1～0.15mg/kg，iv，速度1mg/min。

6）胺碘酮：

5mg/kg，iv，慢。

3.电学治疗

⑴经静脉心房或心室超速起搏或程序刺激：

经皮静脉穿刺插入电极导管放置在右房或右室尖部，给以短于心动过速周期50ms左右的脉冲，连续3～10次刺激往往能终止发作。

⑵经食管心房调搏：

从鼻孔插入电极导管。

成人插入深度为35～40cm。

选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，电压20～40V，脉宽10ms。

⑶射频消融术：

电灼希氏束区或房室旁路，打断房室结区折返。

4直流电复律。

第六节室性