第七篇 骨科一.docx

第七篇 骨科一.docx

《第七篇 骨科一.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七篇 骨科一.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第七篇骨科一

第一章基本理论

一、软骨和骨的发生、组成结构、生长方式

【软骨的发生】

软骨起源于胚胎中胚层体节的生骨节，生骨节为疏松间充质，其中间充质细胞是分化很低的细胞，衍变为成软骨细胞而形成软骨。

【软骨的生长方式】

1、附加生长又称软骨膜下生长。

软骨膜内层的细胞不断增值分化成为软骨细胞，附加在软骨组织表面，同时分泌纤维和基质，将自身埋于基质的陷窝内，成熟为新的软骨细胞。

2、间质性生长又称内积生长。

软骨细胞在软骨陷窝内进行分裂繁殖，产生新的软骨细胞，由新的软骨细胞再产生新的基质和纤维，使软骨由内向外生长。

【软骨种类和结构组织】

1、软骨的种类根据基质内所含纤维成分不同，分为3种类型。

⑴透明软骨：

分布于鼻、喉、气管、支气管。

软肋骨等。

结构特点是，新鲜时为淡蓝色半透明，基质内的胶原纤维交织排列，纤维和基质的折光率一致，软骨较脆，弹性较小。

⑵弹性软骨：

分布于耳郭、会厌等，结构特点是新鲜时呈黄色，基质内含大量的弹性纤维，交织成网，具有较大的弹性。

⑶纤维软骨：

分布于椎间盘、耻骨联合、关节面等，结构特点是基质内含大量的胶原纤维，平行或交叉排列。

2、软骨的结构由软骨组织和软骨膜构成。

软骨组织由软骨细胞、基质及纤维构成。

⑴软骨细胞包埋在软骨基质内，所存在的部位为一空腔，叫陷窝。

软骨表面是扁平椭圆形的细胞；到深层，细胞变为圆形，核小而圆，可见1～2个核。

软骨细胞的超微结构特点是胞质内有丰富的粗面内质网和发达的高尔基复合体，还有一些糖原和脂滴，线粒体粒较少。

软骨细胞主要以糖酵解方式获得能量。

⑵基质呈半固态，有韧性，其化学成分是软骨黏蛋白和水。

软骨黏蛋白由酸性粘多糖和蛋白质构成，水分占75﹪。

⑶纤维埋于基质内，使软骨具有强的韧性或弹性，不同类型的软骨中纤维成分的种类和数量有差别。

⑷软骨膜为软骨表面覆有的较致密的结缔组织。

软骨膜分内、外两层。

外层纤维多，细胞少，主要起保护作用；内层纤维少，细胞较多，其中有些梭形小细胞，称骨原细胞，可增殖分化为软骨细胞。

软骨的营养来自软骨周围的血管，血管营养软骨，并运走代谢产物，主要起保护作用。

【软骨的营养和修复】

1、软骨的营养来源于软骨下骨组织的血运、关节囊与软骨交接的骨膜下血管、滑液。

2、软骨的修复成年软骨是通过无丝分裂而成长。

软骨受损伤时，其损伤程度不同，修复方式不同。

表浅损伤的修复愈合依赖于软骨细胞的代谢活性，但其精确重建结构的能力有限，即使软骨细胞能够合成蛋白多糖和胶原分子，并能够释放入基质，这些新合成的分子并未相互结合形成络合物，因此构建的结构并不完美，愈合组织的功能也较差。

如损伤累及软骨下骨或软骨膜时，损伤处的血肿形成及纤维蛋白凝集，在修复过程中起网架作用。

修复组织更似纤维软骨，并有退行性纤维化倾向。

【骨的发生和生长方式】

1、骨与软骨同样起源于胚胎中胚层体节的生骨节。

生骨节为疏松间充质，其中一些间充质细胞衍变为骨原细胞、成骨细胞而形成骨组织。

骨的发育经历为不断生长与改建的复杂演变，具体表现为两个方面，即骨组织形成与骨组织分解吸收，两者相辅相成。

2、骨的发生又称骨化或成骨，骨化过程有骨组织形成、吸收和改建。

⑴骨组织的形成是由骨原细胞增殖分化为成骨细胞，它合成和分泌基质及纤维，将本身埋于其中，成骨细胞变为骨细胞经钙盐沉积，而成骨组织。

⑵骨组织的吸收是由破骨细胞贴附在骨组织吸收部位，通过释放溶酶体酶等溶解吸收骨组织。

⑶改建是在骨化过程中，通过骨组织形成与吸收，使骨的结构与外形不断适应机体的发育与机能活动。

⑷骨的骨化有两种方式，即膜性骨化、软骨性骨化。

1膜性骨化：

是骨化的基本过程，在胚胎发生早期。

膜内成骨的具体过程是：

在将要形成骨的部位，血管增生，营养及氧供丰富；间充质细胞渐密集并分裂分化为骨原细胞，其中部分骨原细胞增大，成为成骨细胞；成骨细胞分泌类骨质，并被包埋其中，成为骨细胞；继而类骨质钙化成骨基质，形成最早出现的骨组织。

最早形成骨组织的部位称为骨化中心。

新形成的骨组织表面始终有成骨细胞或骨原细胞附着，它们向周围成骨，逐渐形成初级骨小梁，构成初级骨松质。

随后，初级骨松质周围的间充质分化为骨膜，此后即进入生长与改建阶段。

如颅骨、锁骨。

2软骨性骨化：

主要形成骨的部位，由间充质细胞先形成软骨模型，为软骨雏形，分成骨干、骨骺、外有软骨膜，在此基础上进行软骨性骨化。

包括软骨周骨化和软骨内骨化2种形成。

软骨周骨化、软骨膜内的骨原细胞分化为成骨细胞，形成一薄层骨组织，环绕软骨中段，称骨领。

软骨膜改称为骨膜。

随生长发育骨领增厚、加长，成为骨干。

软骨内骨化：

在骨领形成同时，被包围的软骨干中央形成初级骨化中心，此后骨小梁形成。

初级骨化中心形成之初，血管连同破骨细胞及间充质等经骨外膜穿越骨领，进入退化软骨区，通过破骨细胞分解吸收钙化的软骨基质，形成许多与原始骨干长轴平行的隧道。

隧道的壁为残存的钙化软骨基质，隧道的腔即初始骨髓腔。

腔内充以来自间质的骨原细胞和成骨细胞，以及破骨细胞和正在形成中的造血组织等，统称初级骨髓。

长骨两端的软骨中央出现次级骨化中心。

在骨骺与骨干之间留一层软骨为骺板。

其软骨细胞仍保持增殖能力，直到青春期末停止。

骺板停止生长而被骨小梁取代，在长骨的干、骺之间留下线性痕迹，成为骺线。

【骨的结构和组织】

1、骨由骨皮质、松质骨、骨髓、骨膜、血管和神经等构成。

2、骨皮质结构十分致密，主要分布于骨表面或长骨骨干。

骨干由板层骨构成。

有3种骨板：

⑴环骨板：

分布于长骨干的外侧面及近骨髓腔的内侧面，分别称为外环骨板及内环骨板。

外环骨板较厚，约有10～40层，较整齐地环绕骨干排列。

内环骨板较薄，仅由数层骨板组成，排列不甚规则。

外环骨板及内环骨板均有横向穿越的小管，统称穿通管。

穿通管与纵行排列的骨单位中央管相通连，它们都是小血管、神经及骨膜成分的通道，并含有组织液。

⑵骨单位：

又称哈佛式系统，位于内外环骨板之间，数量很多，构成密质骨的大部分，每个骨单位中央有一纵行小管，称为中央管或哈佛式管。

中央管外有10～20层同心圆排列的圆管形骨板，为哈佛多骨板。

骨板间和板内分别有骨陷窝和骨小管，内容有骨细胞及其突起。

骨小管与中央管相通。

⑶间骨板是填充在骨单位之间的一些不规则骨板，是骨改造中骨单位被吸收后所残留的部分。

3、骨松质位于骨骺的深部，是大量针状或片状骨小梁连接而成的多孔网架，为海绵状，内充红骨髓。

4、骨膜除关节面外，在骨的内、外表面均覆一层结缔组织膜，称为骨膜。

分为：

⑴骨外膜：

覆于骨的外表面，又分2层：

外层致密，有固定的骨膜作用；内层疏松，含有骨原细胞、成纤维细胞，参与骨组织修复作用。

⑵骨内膜：

为一薄层结缔组织，纤维细而少，富含骨原细胞和血管，衬于骨髓腔、骨小梁、中央管和穿通管的表面，并引导血管和神经通入中央管和穿通管，对骨组织有营养作用。

5、骨髓充满骨髓腔及骨骺小梁的网孔内，是一种造血组织。

胚胎期骨髓腔内全部为红骨髓，行造血功能。

成年后红骨髓在骨骺，骨髓腔内为黄骨髓，保持造血潜能。

二、骨细胞功能

骨组织的细胞包括骨原细胞、成骨细胞、骨细胞和破骨细胞。

骨原细胞存在于骨内膜内层及哈佛式管内，具有很强的分裂增殖能力。

在骨的生长或骨改造及骨折愈合过程中，分裂增殖并分化为成骨细胞。

成骨细胞具有合成和分泌纤维及基质的功能。

当骨生长和骨再生时，成骨细胞在骨组织表面排列成一层，并向周围分泌纤维基质，将自身包埋，形成类骨质，经钙盐沉积后成为骨组织，成骨细胞成熟为骨细胞。

破骨细胞内含大量线粒体、溶酶体及高尔基复合体，可释放溶酶体和乳酸等，溶解骨组织。

在褶皱缘基部的胞质内有大量的吞饮小泡、初级溶酶体、次级溶酶体和线粒体，都与活跃的破骨功能有关。

三、骨基质

1、骨基质即骨的细胞间质，由有机成分和无机成分构成，含水极少。

有机成分由成骨细胞分泌形成，包括大量胶原纤维（占有机成分的95﹪）及少量无定形基质。

无定形机制为凝胶，内含中性或弱碱性糖胺多糖，有粘着胶原纤维的作用。

基质中还含有两种钙结合蛋白：

骨钙蛋白和骨磷蛋白。

钙结合蛋白与钙化及钙的运输有关。

无机成分又称骨盐，主要为羟磷灰石结晶，属不溶性中性盐，呈细针状，长10～20nm，沿胶原纤维长轴规则排列并与之结合。

有机成分与无机成分的紧密结合使骨十分坚硬。

包埋着胶原纤维，以增加基质的连接作用。

基质是无定形的物质，呈胶凝状，化学成分为糖-蛋白复合物，包括唾液蛋白、硫酸软骨素、硫酸角质素和透明质酸等，呈嗜酸性。

骨基质结构呈板层状，称为骨板，成层排列的骨板如多层木质胶合板。

同一骨板内的纤维相互平行，相邻骨板的纤维则相互垂直，这种结构形式有效地增强了骨的支持力。

2、骨生长和再生长时，成骨细胞于骨组织表面规则地排列形成一层，并向周围分泌纤维和基质，将自身包埋其中形成骨样组织，成骨细胞以顶浆分泌的方式向基质释放有膜包裹的小泡——基质小泡，内含大量的碱性磷酸酶、磷脂及小的钙盐结晶。

小泡破裂后，所含物质释放于局部，导致骨样组织迅速钙化为骨组织。

四、骨的塑形

在骨生长的过程中，要经过塑形，随着骨的增长增粗，每个骨的形状需要经过不断改建才能与身体的生长和体形相适应。

最初形成的原始骨小梁，纤维排列较乱，含骨细胞较多，支持性能较差，经过多次改建后才具有整齐地骨板，骨单位也增多，骨小梁依照张力和应力排列，以适应机体的运动和负重。

骨单位是长骨的重要支持性结构，它在一岁后才开始出现，此后不断增多和改建，增强长骨的支持力。

骨单位的形成是由一端开始，向另一端进展。

先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，形成锥形隧道，在隧道最宽处出现转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板。

骨板由外向内逐层增加，使隧道缩小形成中央管。

骨单位形成后，中央管内则无成骨细胞，仅衬有一层扁平的成骨细胞前体。

这样，新的骨单位不断形成，旧的骨单位不断被分解吸收，与此同时，环骨板也不断地改建，间骨板则是陈旧骨的残余。

人一生中的改建是始终进行的，年幼时骨的生长速率大于吸收，成年人渐趋于平衡，老年人则骨质的吸收速率往往大于生成，使骨质变得疏松，坚固性与支持力也减弱。

六、内分泌对骨生长的影响

（一）甲状旁腺素

甲状旁腺分泌甲状旁腺素，是维持血钙正常水平的重要调节因素。

它有升高血压、降低血磷和酸化血液等作用。

其靶组织主要为骨骼和肾小管，其次为小肠粘膜。

其对骨的作用：

1、PTH作用于几种骨细胞，使胞浆【Ca2+】浓度增加，促进溶骨，增高血钙。

如使破骨细胞胞浆【Ca2+】增加，促进溶骨；成骨细胞胞浆【Ca2+】增加，使胶原生成受到抑制，骨基质合成代谢受阻亦产生溶骨作用。

2、甲状旁腺瘤或腺癌，可使PTH分泌过多，导致骨疏松，脱钙。

PTH分泌不足，血钙降低，低于7mg／dl即可因肌肉兴奋性增加而发生抽搐。

PTH调节钙磷代谢，从而影响骨的代谢。

（二）降钙素

降钙素由腮后体来源的滤泡旁细胞合成和分泌，这些细胞在人类为甲状腺C细胞。

降钙素可静息破骨细胞，从而降低血钙水平。

降钙素通过与破骨细胞膜上降钙素受体结合，可使破骨细胞皱褶缘消失，细胞内cAMP含量升高，抑制破骨细胞的破骨功能。

（三）肾上腺的糖皮质激素和盐皮质激素

肾上腺皮质在垂体分泌的ACTH作用下分泌类固醇，其中糖皮质激素的主要作用是影响糖、脂肪与水盐代谢，对红细胞、血小板、中性粒细胞、神经系统及血管舒缩、肌力都有一定影响，在应激反应中起重要作用。

盐皮质激素（以固醇类为主）主要通过Na+的运转影响水盐代谢并有增强血管对儿茶酚胺敏感性的作用。

肾上腺髓质与交感神经构成交感-肾上腺髓质系统。

它的生物学作用与交感神经系统基本一致。

（四）生长激素

腺垂体是体内最重要的内分泌腺，它所分泌的激素至少有7种，其中对骨影响最大的为生长激素。

生长激素对机体生长起关键作用。

人在幼年时期缺乏GH，将患侏儒症；GH过多则发生巨人症。

成年后，长骨不再生长，如GH增多，将刺激骨端骨、面骨等增生，