住院病历电子模板大全精汇编Word格式.docx

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记录日期:

2014-06-0510:

籍贯:

浙江杭州

病史叙述者:

患者本人

婚姻:

已婚

可靠程度:

可靠

主诉:

进行性吞咽困难3月余。

现病史:

患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。

2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。

同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。

至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：

食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:

食道鳞癌；

查血常规：

WBC6×

109/L，N0.7，Plt160×

109/L，HB102g/L；

大便潜血：

（+）；

尿常规未见异常。

今日入住我科进一步治疗。

患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。

既往史:

既往体健。

否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。

个人史:

生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。

月经史:

14岁初潮,3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。

婚姻史:

24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

生育史:

26岁顺产一子。

家族史:

父母病故（中风）。

家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。

体格检查

T36.7℃，P78次/min，R20次/min,BP140/85mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；

鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。

口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；

外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双肾区叩击痛（-）。

肛门外生殖器无异常。

脊柱生理弯曲无畸形。

四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。

神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。

专科检查：

双侧锁骨上淋巴结未及肿大。

胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣5次∕分钟。

实验室及特殊检查：

（2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：

距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：

鳞状细胞癌。

入院诊断：

食管中上段鳞状细胞癌（进展期）

上级医师签字：

住院医师签名：

赵**

首次病程记录

50

患者中老年女性，既往体健，主因“进行性吞咽困难3月余”入院。

一、病史:

患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，未做治疗。

2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，症状未见好转。

于当地医院作胃镜检查示：

食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检：

109/L，HB102g/L。

患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg。

二、查体：

T36.7℃，P78次/min，R20次/min,BP140/85mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰查体合作，全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔光反射灵敏；

四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。

三、辅助检查：

四、拟诊讨论：

1.诊断依据：

①主因“进行性吞咽困难3月余”入院；

②查体：

神志清，消瘦，呼吸平稳，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。

胸廓对称无畸形，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，移动性浊音（－），肠鸣正常。

③2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：

2.鉴别诊断：

①.食管静脉曲张病人常有门脉高压症，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。

严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。

但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。

②.贲门痉挛也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，病程较长，多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。

一般无进行性消瘦（但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦）。

X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。

内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。

③.食管结核较少见，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。

病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。

常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，食管细胞学或食管镜检查可予鉴别。

④.食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。

对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。

⑤.缺铁性假性食管炎本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。

补铁剂治疗后，症状较快改善。

⑥.食管憩室可发生在食管任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。

因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。

X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。

⑦.食管良性狭窄多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。

要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。

⑧.食管良性肿瘤一般病程较长，进展慢，症状轻。

多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。

局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。

有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。

五、初步诊断：

食管中上段鳞状细胞癌（进展期）

六、诊疗计划：

1.查血、尿、便常规，电解质、肝肾功能，凝血系列，查心电图，腹部彩超，查肿瘤标记物，肺功能、肺CT，上消化道钡餐造影，完善入院常规检查及术前检查。

2.对症治疗，评估手术指征，拟限期手术。

主治医师签字：

住院医师签名：

病程记录

20

患者入院当日，中老年女性，本次因“进行性吞咽困难3月余”入院。

查体：

神志清，精神可，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。

腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣正常。

胃镜（2014-05-25）：

结合该病例病史、查体及胃镜所示，初步诊断：

食管中上段鳞状细胞癌（进展期）。

入院后完善入院常规检查，明确诊断后评估手术指征，拟限期手术治疗。

医师签字：

2014-06-0609:

10刘**副主任医师查房：

患者入院后第2天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，仍进食困难，二便无异常。

神志清，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。

刘主任看过病人，指示：

该病例结合病史、查体、及胃镜所示，初步诊断：

食管中上段鳞状细胞癌，考虑为进展期，病人一般情况尚可，可行手术治疗，术前应行胸部CT检查进一步了解癌变转移情况，查上消化道钡餐透视以了解食管蠕动情况，积极完善术前检查，除外手术禁忌症，以拟限期手术治疗。

上级医师签字：

医师签字：

2014-06-0710:

00

入院后第3天，病情较前无明显变化，查血常规：

WBC8.6×

109/L，N0.85,Hb103g/L，Plt186×

109/L，尿常规未见明显异常，大