外科重症监护病人标准护理计划新版Word格式文档下载.docx
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常规监测项目有:
心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括:
①恐惧;
②睡眠型态紊乱;
③组织、心、肾及外周血管灌注不足;
④清理呼吸道低效;
⑤疼痛;
⑥体温过高;
⑦有感染的危险;
⑧有皮肤受损的危险;
⑨潜在并发症—出血;
⑩潜在并发症—腹泻。
一、恐惧
(一)相关因素:
1环境改变,如病人从急诊科或病房至监护室。
2疼痛刺激。
3疾病预后不明。
4伤、残及死亡的威胁。
5无亲人陪伴。
(二)症状体征:
1表情呆板,肌肉颤抖,肢体蜷曲或僵直。
2哭闹,易怒、逃避或不言语。
3注意力不集中,主诉失眠、恶梦等。
(三)预期目标:
1病人能说出恐惧的感觉。
2病人能说出引起恐惧的原因。
3病人的恐惧症状与体征减轻。
(四)护理措施:
1仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。
2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知,消除其紧张心理;
操作动作轻柔、熟练,给病人以安全感。
3准确评估疼痛,4及以上报告医生,遵医嘱使用镇痛药物。
4查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免;
如保持环境安静,室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量,避免噪音刺激。
5对极度恐惧、躁动的病人适当约束,充分镇静。
6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例,以增加信心。
告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
7必要时安排探视,使病人感受到亲人的关怀。
8避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。
9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
(五)效果评价:
恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
1环境改变。
2疾病引起的不适,如疼痛、口干、恶心、腹胀等。
3持续输液、监测。
1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。
2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3经常要求使用催眠的药物。
1病人能述说失眠的原因。
2病人睡眠质量改善,引起不适的症状消除。
1评估睡眠状态。
2协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3提供舒适的环境:
(1)调节室温18-22℃,湿度50%-70%,灯光柔和。
(2)监护仪音量调小,及时处理仪器报警,避免大声讲话,尽量减少干扰。
4尽量减轻病人的不适:
(1)减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。
(2)病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适,及时报告医师,以便对症处理。
5在不影响疾病治疗的前提下,尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。
1采取措施后病人睡眠改善情况。
2病人精神状态是否好转。
三、潜在并发症:
组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足
1与机体病变有关。
2失血、失液。
3使用脱水、利尿药物。
4摄入量不足。
1口渴,脉速,血压降低。
2皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。
3尿量减少,尿比重增高,一般大于1.020。
1灌注不足的症状改善。
2病人恢复良好的组织灌注,表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
1评估灌注异常的各种症状,并做好记录。
2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时1次,测体温每4小时1次。
3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4准确记录病人24小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5注意调节室温,保暖,促进末梢血运。
6遵医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤变;
并随时根据血压变化调节滴速,同时告知病人予以配合。
7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等,以补充循环血量,纠正灌注不足。
(五)效果评价:
1病人生命体征是否平稳。
2四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。
3尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
1痰液粘稠。
2咳痰方式不正确。
3咳嗽无力。
4气管插管或气管切开的刺激。
5意识障碍。
1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。
2喉部有痰鸣音。
3病人有缺氧的表现。
4病人咳痰费力、痰不易咳出。
1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。
2肺部罗音及痰鸣音减少。
3病人血气检查结果正常。
4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2保持室内适宜温度与湿度。
3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每4小时1-2次,每次5-10分钟。
4气管插管与气管切开的病人加强管道护理:
5定时协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。
6因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采用镇痛措施。
7意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
1病人呼吸是否平稳。
2病人气管是否通畅,排痰是否有效。
3血气分析与SaO2指标是否正常。
五、疼痛
1与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。
2组织缺血、缺氧。
3感染、炎症。
1病人主诉不适,表情痛苦,哭泣,呻吟,烦躁不安。
2病人取保护性体位。
3病人活动受限。
病人疼痛消除或缓解。
1观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。
2寻找致痛原因及诱因,采取有效措施缓解疼痛。
3准确评估病人疼痛程度,4级以上者报告医生,遵医嘱使用镇静、镇痛药物,并注意观察药物的副作用。
4给病人采取舒适的体位。
病人经过处理后的疼痛是否得到控制。
六、体温过高
1感染。
2坏死组织吸收。
3体温调节中枢受损。
1病人体温高于正常。
2伴随症状:
皮肤潮红、心率增速、呼吸增快,甚至抽搐。
病人生命体征平稳,体温恢复正常。
1评估病人发热的热型、体温升高的程度。
2调节室内温度、湿度。
3病人衣着、被盖适中,避免影响散热。
4给予物理降温,降温半小时后复测体温并做好记录。
必要时使用变温毯。
5检测体温每4小时1次,必要时行连续监测或随时测量体温。
6调节输液速度,准确记录24小时出入水量,尤其是尿量,维持体液平衡。
7病情允许时多饮开水,以增加尿量,促进废物排泄。
给予补充清淡、易消化的高能食物,以供给因高热而过多消耗的能量。
8口唇干燥时,涂石蜡油保护。
9出汗过多时,及时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒,并严密监测生命体征,防止虚脱。
10遵医嘱吸氧,保证氧供。
11持续高热时采集血培养标本送检。
1病人体温变化情况。
2降温处理效果。
七、有感染的危险
1与各种置管有关,如漂浮导管,动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。
2引流不畅。
3皮肤破损。
4免疫抑制剂的应用。
5营养不良。
1伤口处红、肿、热、痛,功能障碍,有分泌物。
2病人心率、呼吸加快,体温升高。
3血象改变:
白细胞计数增加。
4病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。
1病人无感染。
2病人感染的早期症状能被及时发现,并被控制在最低限度。
1评估引起感染的危险因素。
2严格执行无菌技术及各项操作规程,避免交叉感染。
3保证各引流管道通畅,定期挤压,必要时行负压抽吸,以免引流物淤积,引起细菌繁殖。
4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。
5监测体温变化。
6严密观察早期感染征象,发现问题及时报告医生,必要时留取标本做细菌培养。
7做好预防感染的各项措施:
强化消毒隔离制度,坚持无菌操作,操作前后洗手等。
8加强病人营养支持,增强病人抗感染的能力(护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划)。
9痰液较多不易排出时,应积极采取措施(具体参照本节清理呼吸道低效)。
10做好压疮护理,防止皮肤破损。
1病人有无早期感染征象。
2病人有无体温、血象改变情况。
八、有皮肤完整性受损的危险
1不了解皮肤受损的高危因素。
2局部皮肤长期受压。
3局部皮肤受潮、摩擦。
4营养不良、消瘦。
5体温过高或过低。
1局部皮肤潮湿、发红、发热,出现红疹、瘀斑等。
2局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
病人皮肤完整,无破损。
1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防,减少机械刺激:
(1)保持床单平整、干燥、无皱褶。
(2)保持局部皮肤清洁