质量考核评分标准(2016)Word文档下载推荐.doc
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2.责任护士熟悉患者：
①床号②姓名③诊断④主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥护理（护理诊断/问题，措施）⑦心理状况⑧饮食⑨潜在危险及预防措施
3.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等
4.按分级护理标准进行巡视，掌握专科护理观察指标，发现问题及时采取相应护理措施，准确进行护理记录书写
5.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符；
患者能按时服用药物；
各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时
3
围术期护理
50分
术前：
1.评估和观察到位（患者的病情、配合情况、自理能力、患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等，了解女性患者是否在月经期）
1.术前心理护理有效，能通过酌情使用镇静剂或与其交流来缓解患者的焦虑。
给予患者精神上的鼓励和支持
2.向患者及家属给予了充分的解释，说明术前检查的目的及注意事项；
做好术前常规准备；
帮助患者了解手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法，患者能复述术前准备相关配合要点。
3.做好身份识别标识，术前必要时配合医生对手术部位进行标记
4.按病情及手术需要，配备监护、急救用物，熟悉仪器的操作规程、识别故障并能及时处理
5.正确评估患者，选择适宜静疗工具，固定妥当，透明敷贴采用无张力方式固定导管及穿刺部位，标签注明导管名称、穿刺日期、时间、签名（静疗）
6.患者体位舒适，留置静脉导管穿刺局部皮肤清洁，无渗血、渗液、红肿等（静疗）
7.冲封管手法正确，导管通畅（静疗）
术后：
1.术后根据患者手术和麻醉方式，采取适当卧位，舒适并符合病情需要。
根据情况给予床档保护和保护性约束。
2.术后疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等能够得到及时的发现和处理
3.掌握患者手术情况及引流管情况，明确导管分类，能够说出患者引流管的名称、目的、引流液的颜色、性质、量，掌握导管滑脱处置流程（导管），对导管及时评估，警示标识明确，高危上报护理组长/护士长（导管）
4.引流管位置、高度摆放正确，妥善固定、长度适宜，定时检查、挤捏，保持引流管通畅，及时观察引流液的性质、颜色、量，并及时记录，观察引流管处伤口及敷料情况,观察患者生命体征（导管）
5.患者及家属知晓保护各引流管的方法。
根据患者意识告知病人及家属引流的目的，并指导避免脱管、避免打折、体位要求等注意事项（导管）
6.及时倾倒引流液，正确调节引流速度，定时按无菌原则更换引流装置（导管）
7.需使用约束用品时有知情同意书，病人不发生约束伤害
2
1
6
5
基
础
护
理
20分
1.床单位整洁、干燥；
衣裤整洁；
2.住院患者均需佩戴腕带
3.正确评估患者自理程度，协助保持患者指（趾）甲、头发、胡须、皮肤、口腔清洁无异味；
协助患者进食、服药
4.患者体位舒适、安全，符合病情需要和治疗护理要求
5.高危患者做好坠床、跌倒、压疮预防护理，警示标识正确，安全防护工具性能良好，使用正确，护理措施妥当，无护理并发症
4
健
康
教
育
1.做好入院介绍：
病房环境、应急通道、各种设施，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、医保、农保制度，医护人员等
2.提供基本及专科健康教育资料，及时答复患者疑问
3.术后住院期间，患者能经常得到治疗的有关信息（如检查、用药、病理结果、饮食、活动、功能锻炼等），患者及家属知晓保护伤口、造口的方法。
4.向患者和（或）家属讲解静脉治疗相关事项：
选择该种静疗工具的目的、输液速度、留置导管注意事项等（静疗）
5.做好出院指导：
与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动等，按要求及时随诊。
得分
病区质量管理考核表
病区检查者日期
项目
评分标准
扣分及原因
房
1.病房由科主任、护士长、医疗组长共同管理，床位安排有序，加床管理规范，陪、探人员管理符合要求。
2.病房实施护士分层管理，有责任护士岗位职责
3.护士长合理实施排班，体现分层、能力相匹配，有弹性人力调配方案。
4.保持病房整洁、肃静、舒适、安全，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。
5.分级护理标准及护理服务项目有醒目公示，服务项目落实。
6.规范病房陈设，室内物品、床单元摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
加床位置固定，有规范的床头牌。
7.配发给病人的物品，出院时及时清点收回。
换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点，病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。
8.呼叫、信息系统良好，床单元性能良好根据需要上床档，潮湿地面有防滑标识
9.护理员有护理员岗位职责、工作流程及知晓程度，无超职责范围工作。
抢
救
室
1.抢救室保持整洁，物品放置符合规范
2.氧气、吸引器、喉镜、建议呼吸器、应急灯及电插板（包括电源）等急救器材性能良好并处于备用状态。
3.抢救车管理做到“五定一及时”：
定人管理、定位放置、定品种数量、定期消毒灭菌、定期检查，及时补充。
4.抢救物品和药品标签清楚，确保无菌物品保持无菌状态，药品在有效期内，按效期排列。
5.护理人员熟练掌握各种抢救器材（喉镜、口咽通气道、简易呼吸器等）和各种抢救药品的使用。
治
疗
1.布局合理，区域划分符合要求，室内保持整洁，按要求清洁、消毒，做好登记。
2.大型备用液体按要求分类、顺序摆放，标签清楚，定基数。
3.无菌包和一次性无菌物品在有效期内并保持无菌状态，按时间顺序排列。
4.无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。
各种溶媒启用后不得超过24小时，并注明启用时间。
抽出的药液，开启的静脉输入的液体须注明时间，超出2小时后不得使用。
5.当日输液置于输液盒内，输液盒顺序摆放，床号齐全。
配液瓶（袋）数复合要求，加药（或不需要加药）核对后及时签名或工号，字迹工整。
6.各类药品按要求严格管理，有交接记录。
注射药、内服药与外用药严格分开放置。
7.需冷藏的药品置于冰箱内保存，药品整齐摆放，开启后注明开瓶时间，冰箱保持整洁，定期除霜。
8.医务人员进入治疗室衣帽整齐，戴口罩，无菌操作时衣帽要整齐，口罩须遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。
各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。
9.监护仪、输液泵、注射泵、输液用具性能良好。
换
药
10分
1.区域划分合理，室内清洁整齐，有每日清洁消毒制度，做好登记
2.柜内物品摆放整齐，有菌、无菌物品分开放置，无菌（含一次性）储存、摆放规范，无过期物品。
3.换药台清洁、干燥，物品摆放整齐。
无菌物品保持无菌状态。
4.器械、敷料及药品等配备齐全，保证及时供应。
5.各类药品标签清楚，开瓶后注明时间。
6.严格无菌操作，防止交叉感染。
7.换药后及时处理器械和污物。
处
置
1．布局合理，清洁区、污染区分区明确，室内清洁、整齐，各物体表面及地面清洁，卫生用具专室专用。
2．污染物品放置合理，每班及时与供应室兑换。
3．医疗废物分类收集，包装袋、锐器盒符合规范要求，且一次性使用。
标识按要求张贴。
垃圾分类放置并及时清理，有专职人员运送至医疗废物暂存点。
做好医疗废物交接登记，不得有医疗废物买卖行为。
4．超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。
5．护理车排放有序、清洁整齐，配快速手消毒剂。
6．浸泡容器有消毒液配比标识，定期更换。
使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明启用日期；
每天监测使用中的消毒液浓度，并要求消毒液浓度合格。
办
公
1．护士热情接待来访者，语言符合规范要求。
不在办公室大声喧哗。
2．护士站物品摆放整齐有序，办公桌面整洁，无私人物品。
抽屉、橱柜物品放置整齐。
病历等资料专柜放置，加锁保管。
3．办公设备性能完好，南格系统正常运行。
出现问题及时联系维修。
4．便民箱物品及健康宣教栏资料齐全，放置整齐。
库
5分
1．布局合理，保持清洁干燥。
物品分类放置，摆放有序，标识清楚，无过期物品。
2．定期对库房物品进行核查，做到帐物相符。
3．物品申领有计划、无积压。
耗材使用采取先入现出的原则。
消
毒
隔
离
1．一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。
体温计用后消毒。
高度危险性物品须一人一用一灭菌。
2．洗手设施达标，配备快速手消毒液，落实手卫生措施，及时修剪指甲；
手卫生依从性定期监测并有反馈。
3．物体表面必须湿式清洁，拖把、抹布要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晒干或晾干。
4．对多重耐药菌进行监测并采取相应的隔离措施。
护理文件质量考核表
检查者日期
考核标准
扣分依据
扣分分值
床号
体
温
单15分
1.各项目填写正确
2.各项标记正确
3.满页及时打印
1.漏测体温、脉搏、血压、大便、体重
2.未正确记录/漏记引流量、尿量、出入量
3.高热病人降温后未记录，体温单与护理记录单不符
4.脉搏短绌或安装心脏起搏器未按要求记录
5.药物过敏试验未标记
6.出入院、转科、手术等未标记
7.满页未及时打印
0.5
记
录
单50分
1.对病危、病重、病情变化者观察并记录病情、生命体征、护理措施、效果等
2.首次护理记录单24小时内完成并打印签名
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