消毒供应室医院感染管理质量评价标准Word格式.doc

消毒供应室医院感染管理质量评价标准Word格式.doc

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管理

10分

1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。

2、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

3、根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录

4、科室每月组织医务人员学习医院感染相关知识一次，并接受与其岗位职责相应的岗位培训，有记录。

1、现场查看资料

2、提问医院感染控制基本知识

环境

1、布局合理，去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区各区域分布符合卫生部《消毒供应中心规范》行业标准，区域划分清楚，区域间有实际屏障。

2、工作区域物品由污到洁，不交叉、不逆流。

空气流向由洁到污；

去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。

温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明应符合《消毒供应中心管理规范》的要求。

去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；

并分别有人员出入缓冲间。

缓冲间设洗手设施，采用非手触式手龙头开关。

无菌物品存放区内不设洗手池。

检查、包装及灭菌区专用洁具间采用封闭式。

3、各工作间的人员相对固定，不能相互串岗。

4、保持环境清洁，玻璃明亮、地面清洁无积水，各种设施无灰尘、污迹。

现场查看

消毒

隔离

20分

1、本中心工作人员按规定着装，根据工作岗位的不同需要，配戴相应的个人防护用品，按要求使用，保持手卫生。

2、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程科学有序。

3、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后按要求清洗消毒。

运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

4、消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。

1、各种车辆有无标记

2、工作人员着装、防护等

清洗

灭菌

1、重复使用的医疗器械和物品按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行清洗、消毒、灭菌。

2、特殊感染病人用后的器械按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。

3、灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程符合《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求。

4、使用的清洁剂、消毒剂、洗涤用水、灭菌蒸汽用水、润滑剂、包装材料符合卫生部《消毒供应中心管理规范》；

消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。

自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。

1、现场查看操作流程

2、查看清洗、消毒或灭菌后的各种物品及使用中各种材料

无菌

物品

存储

发放10分

1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。

灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放；

物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。

在有效期内使用，凡过期或各种监测不合格灭菌物品一律不可发放使用。

接触无菌物品前应洗手或手消毒。

2、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。

3、一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品存放区。

4、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。

发放时应确认无菌物品的有效性。

植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。

发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

查看灭菌物品或一次性使用无菌物品灭菌期、存储与发放过程记录等。

卫生学监测

1、预真空压力蒸汽灭菌监测：

工艺监测每锅进行；

化学监测每包进行；

生物监测每周进行；

B-D试验每天开始灭菌运行前空锅进行。

所有监测结果符合要求并有相关记录。

2、干热灭菌或低温灭菌监测（环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法）：

工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周或每灭菌批次或每天一次灭菌循环进行生物监测。

所有监测结果符合《消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准》要求，并有相关记录。

3、灭菌后物品的生物监测：

每月监测，不得检出任何微生物。

4、空气、物体表面和医护人员手的生物监测：

每月监测，结果符合要求并有相应记录。

1、查看各项监测记录

2、提问相关知识

医疗

废物

1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》

2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送。

3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。