浙江省综合医院等级评审标准(2010版)Word文件下载.doc
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（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；
急救用血按有关规定执行
（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报
（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
（6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识
（1）有□ 无□
（2）有□ 无□
（3）有□ 无□
（4）有□ 无□
（5）有□ 无□
（6）有□ 无□
是□否□
2
医疗安全
（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故
（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件
（7）有□无□
3
诚信执业
（8）违规发布虚假医疗广告
（9）提供虚假统计数据和申报材料
（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响
（8）查属地工商行政管理部门提供的证明
（9）现场抽查有关记录、文书
（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料
（8）有□无□
（9）有□无□
（10）有□无□
4
行风建设
（11）就诊病人综合满意度＜85%
（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件
（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果
（12）查当地纪委、检察部门资料
（11）合格□不合格□
（12）有□无□
5
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一：
（13）因管理原因直接造成重大事件
（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报
（13、14）查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录
（13）有□无□
（14）有□无□
6
指令性任务
（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务
（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务
（15）有□无□
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数:
达标率：
%
（一）规模与资源
准入标准
医院核定床位数
应同时达到下列标准：
（1）核定床位数
三级甲等≥800张
三级乙等≥600张
二级甲等≥280张
二级乙等≥120张
（2）床位使用率：
三级医院：
90—100%
二级医院：
85—100%
（1）查卫生行政部门有效文件
（2）查前一年医院统计报表
（3）床位使用率按实际开放床位数计算
核定床位:
张
开放床位:
张
床位使用率:
%
是□否□
主要专科床位数
大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：
三级甲等≥50%
三级乙等≥55%
二级甲等≥60%
二级乙等≥65%
现场检查、查看医院文件
内科：
%
外科：
重症医学科床位数
占医院总床位百分比：
三级甲等≥2.5%
三级乙等≥2.2%
二级甲等≥2.0%
二级乙等≥1.5%
评审前一年医院业务报表
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
重症医学科床位数：
张
急诊科床位数
三级甲等≥3%（必设EICU且≥1%）
三级乙等≥3%
二级甲等≥3%
二级乙等≥2.5%
实地考查急诊科
急诊科床位数：
张
EICU床位数：
张
卫技人员配备
三级甲等：
（1）床位∶卫技人员=1∶1.25以上
（2）床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上
三级乙等：
（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上
（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上
（1）床位∶卫技人员=1∶1以上
（2）床位∶护理人员=1∶0.55以上
中医药人员：
床位：
中医药人员=1∶0.04以上
评审前季度末人事报表
实际开放与核定床位数不一致的，取高位数
（1）床位∶卫技人员=
（2）床位∶护理人员=
（3）床位：
中医药人员=
重要部门护理人员配备
（1）病房护士与实际开放床位至少达到0.4：
1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：
（2）ICU护士与实际开放床位比达到2.5：
1，其中三级甲等医院达到2.8：
（3）手术室护士与实际开放手术床位比达到3：
（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：
（1）病房护士：
实际开放床位=；
示范病房护理人员比例=
（2）ICU护士：
实际开放床位
=
（3）手术室护士：
实际开放手术床位=
（4）麻醉后恢复室护士:
实际开放恢复室床位=
7
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
（1）急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）
（2）ICU（1A）（2B）（1B）（1C）
（3）内科（20A）（7A）（1A）（3B）
（4）外科（16A）（7A）（1A）（3B）
（5）妇产科（2A）（1A）（3B）（1B）
（6）儿科（3A）（1A）（1B）（1B）
（7）耳鼻喉科（1A）（2B）（1B）（1C）
（8）口腔科（1A）（2B）（1B）（1C）
（9）眼科（2A）（2B）（1B）（1C）
（10）感染科（1A）（2B）（1B）（1C）
（11）中医科（1A）（2B）（1B）（1C）
（12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）
（13）护理部门（2A）（5B）（3B）（1B）
检查结果填写方法：
主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C
（1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内）
（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核
（3）13欺项中允许有一项不合格
（1）急诊科（）
（2）ICU（）
（3）内科（）
（4）外科（）
（5）妇产科（）
（6）儿科（）
（7）耳鼻喉科（）
（8）口腔科（）
（9）眼科（）
（10）感染科（）
（11）中医科（）
（12）麻醉科（）
（13）护理部门（）
8
主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备
（1）心内科（4A）（1A）（1B）（1C）
（2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）
（3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）
（4）神经内科（2A）（2B）
（5）内分泌科（1A）（2B）
（6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）
（7）心胸外科（2A）（2B）
（8）神经外科（2A）（1A）（1B）
（9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）
（10）泌尿外科（2A）（2B）
（2））允许有一项不合格
（1）心内科（）
（2）呼吸科（）
（3）消化科（）
（4）神经内科（）
（5）内分泌科（）
（6）普外科（）
（7）心胸外科（）
（8）神经外科（）
（9）骨科（）
（10）泌尿外科（）
9
主要医技科室卫技人员专业技术职务配备
（1）放射科（2A）（1A）（1B）（1C）
（2）超声科（1A）（2B）（1B）（1C）
（3）药剂科（1A）（3
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