星级认证标准(汇总版)表格文件下载.xls

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M.1.2.5医院及职能部门领导对医院感染的预防与控制负责M.1.2.6医院及职能部门领导对风险和应急管理负责M.1.2.7医院及职能部门领导对信息系统建设和内部的有效沟通负责M.1.3医院有使命、愿景和价值观第1页M.1.4医院有发展战略规划M.1.5医院有书面的服务范围M.2M.2：

依依法法执执业业医院的经营活动符合国家、地方相关部门的法律法规和行业标准。

M.2.1诊疗活动符合国家法律法规，有院内医疗技术准入及监督管理制度M.2.2一票否决三要素，触犯任意一条即被否决。

即要求医院：

无虚假医疗广告、无骗保行为、无欺诈病人行为。

M.3M.3：

人人力力资资源源管管理理人力资源管理符合相关的法律法规和行业标准。

M.3.1卫生专业技术人员资格、知识和技能适应其岗位要求。

M.3.1.1对医生专业成长的评估：

对医生专业成长的评估可以从七个方面来进行，即病人照顾、医学及临床知识、基于实践的学习和改进、人际关系与沟通技巧、企业素质、基于系统的诊疗活动、善用资源等。

模块分组标准编号认证标准第2页M.3.1.2护理及其他专业技术人员的执业许可或授权。

M.3.2长期多点执业、临时执业卫生技术人员管理规范M.3.3贯彻劳动法，建立职业安全防护措施，自觉维护员工权益。

M.4M.4：

信信息息管管理理信息管理M.4.1建立医院运行数据库，保障数据准确、可追溯。

M.4.2医院根据实际需要开展移动医疗和远程会诊M.4.3加强信息安全保障，对病人诊疗过程中产生的信息进行保密。

M.4.4书面文件管理M.4.5病历管理模块分组标准编号认证标准第3页M.5M.5：

医医疗疗设设备备管管理理医疗设备管理M.5.1医疗设备的标识、培训、使用与评价M.5.2医院有计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结果。

M.5.3建立医疗设备召回、报废和更新制度M.5.4抢救用医疗设备的管理M.6M.6：

后后勤勤管管理理后勤管理M.6.1医院环境安全M.6.2人身财产安全M.6.3有害危化品及医疗废物管理M.6.4消防安全管理模块分组标准编号认证标准第4页M.6.5公用设施管理：

主要包括供电系统、供排水系统、空调通风系统、医用气体、备用发电机、反渗用水系统、锅炉、门禁、呼叫系统、内部和外部通讯系统、地面路面、建筑物等。

M.6.5.1公用设施管理：

M.6.5.2布草类管理及洗衣指南Q模块（质量与安全）共8节质量改进与病人安全模块：

医院通过质量改进和病人安全活动，不断提升医院在安全、质量和技术等方面的管理水平，为医学服务活动提供全面有效的安全与质量保障。

权重占50%。

Q.1Q.1：

医医院院质质量量改改进进与与安安全全医疗质量与病人安全Q.1.1每年有制定质量改进和病人安全年度计划，持续改进医疗服务质量和病人安全。

Q.1.1.1医院有质量改进的专职管理部门，且有足够的资源和能力指导全院的质量改进工作。

Q.1.1.2医院质量改进与病人安全计划Q.1.1.3不良事件报告Q.1.1.4需要关注重点的三类检测指标Q.1.2制定质量管理方案，持续改进医疗质量。

Q.1.2.01医院警讯事件（SentinelEvents）的管理Q.1.2.02幸免事件（near-missevents）的管理Q.1.2.03医院发生不良趋势或变异时要集中进行数据分析Q.1.2.04医院通过风险管理提前处理或预防重大危机的发生。

Q.1.2.05提供给所有病人的医学服务确保统一性和连续性Q.1.2.06高危病人的服务和高风险诊疗服务的提供Q.1.2.07医院建立病情变化早期预警快速反应小组（RepidResponseTeamRRT）,有效降低病人的心肺复率Q.1.2.08医院提供适当的心肺复苏服务。

Q.1.2.09血液及血液制品的临床使用和管理模块分组标准编号认证标准第5页Q.1.2.10食物的供给考虑病人的饮食习惯、能满足病人的营养要求。

Q.1.2.10.1营养高风险病人能得到合适的营养治疗Q.1.2.11对病人的疼痛管理有效Q.1.3建立医疗质量、病人安全数据库Q.1.3.1医院数据收集、校验、分析、转换和比较；

信息的获得和使用；

知识管理。

Q.1.4医院感染管理Q.1.4.1医院感染预防与控制计划应基于当前先进的科学知识、国际公认的操作指南及相关的法律法规以及环境卫生和清洁标准。

Q.1.4.2基于医院感染的风险评估，重点关注与诊疗服务相关的医院感染高风险作业流程。

Q.1.4.3医院要采取有效措施降低与医疗仪器设备、手术器械、医用耗材相关的医院感染。

这些措施主要包括标准化的清洁、清洗、消毒和灭菌程序，严格执行与无菌物品储存及失效期管理相关的规章制度等。

Q.1.4.4医院对一次性使用物品的重复使用要制订相关的管理制度和工作流程，并符合相关的法律法规和行业标准。

这些管理制度和工作流程经医院确认，并得到执行。

Q.1.4.5医院妥善处理医疗废物，以减少感染风险，医院有安全处理锐器盒针头的制度和操作规程。

Q.1.4.6医院应减少与食品加工相关的感染风险，减少与医院工程、公共设施相关的感染风险。

如医院的改建、扩建、公共设施、医疗设备的拆装等。

Q.1.4.7医院提供隔离防范措施，保护病人，探访者和员工以免受传染病人的感染，并保护非常容易受到感染的免疫抑制病人，避免发生获得性感染。

Q.1.4.8针对全球暴发性传染病处理的应急准备，医院要建立并实施一个相应的应急预案，而且要对应急预案进行演练。

模块分组标准编号认证标准第6页Q.1.4.9确保手套、口罩、眼罩、其它个人防护用品、肥皂和快速洗手液的供应和正确使用，医院为员工、医生、病人、必要时包括家属或其他参与医疗活动的人员，提供与医院感染预防及控制的培训和教育。

Q.2Q.2：

医医院院诊诊疗疗管管理理医院诊疗管理Q.2.1提供给所有病人的照顾，全院是统一的，并符合相关的法律法规。

Q.2.1.1住院临床科室的管理Q.2.1.2住院病人的评估与再评估：

医院要建立一个病人评估管理规程，明确所有的病人都要进行评估与再评估，并根据病人评估结果确定病人需求，根据病人再评估决定病人的出院或转科。

Q.2.1.3针对每位住院病人，由医生、护士及其他相关的专业技术人员联合共同制定个性化的书面诊疗计划书（诊疗计划中要有对疗效评价的量化指标），实施并有记录。

Q.2.1.4严格执行医疗核心管理制度Q.2.1.5有医嘱制度、处方制度对相应的日常医疗护理行为进行规范和指导，医院规定完善的医嘱或处方所包涵的要素，及使用可接受的各种医嘱单类型。

Q.2.2为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

Q.2.2.1转科时与病人医疗服务相关的信息要与病人一起转到相关科室。

Q.2.2.2所有的住院病人在出院前完成完整的出院小结。

Q.2.2.3医院要制定病人转院或出院的流程制度，要根据病人的健康状况和连续治疗或服务的需求。

病人及家属的出院教育、出院介绍要与病人出院后继续治疗需求相适应。

Q.2.2.4医院制订相关的管理制度和工作流程，对那些明确告知拒绝医生诊疗建议且自动离院的病人进行管理和随访。

或拒绝诊疗建议但未告知医务人员且自行离院（医方事先并不知情）的病人进行管理和随访。

模块分组标准编号认证标准第7页Q.2.2.5医院要制定转院程序来确保转诊病人能安全地被转到其他医院，病人的转院还要考虑到病人的病情，后续治疗的需求和接受病人进行后续治疗的医疗机构能否满足其需求的能力。

Q.2.2.6医院为出院或转院病人提供的交通方面的服务必须符合相关的法律的法规，并满足转运服务在安全和优质的需求。

Q.2.3新生儿病室应按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求建设Q.2.3.1NICU的管理Q.3Q.3：

手手术术与与麻麻醉醉管管理理手术室的建设、布局和管理符合医院手术部（室）管理规范（试行）的要求。

Q.3.1手术室管理Q.3.1.1由有资质的人员担当麻醉科主任，负责监管所有的镇静和麻醉服务。

由有资质的人员负责病人的麻醉和诊疗操作时的镇静，及病人的监护。

Q.3.1.2镇静的实施和监测要遵守公认的中深度镇静临床指南，为手术病人提供适宜的镇痛治疗。

Q.3.1.3麻醉科、手术室配备有适当的手术和麻醉设备，能满足手术病人的手术麻醉需求。

Q.3.1.4有具有资质的人员开展麻醉前评估和麻醉诱导前评估。

每位病人的麻醉治疗都要事先计划，并有记录。

同时麻醉时所使用的麻醉药品和麻醉方式在病历中都要有记录。

Q.3.2外科临床科室有质量与安全管理团队，对“非计划再次手术”与“手术并发症”有监测、反馈、改进和控制体系。

Q.3.2.1根据对病人的术前评估结果，对每位病人制定手术治疗计划并有记录，病人的手术操所过程在手术记录中要有详细记载，以满足后续治疗对手术信息了解的需求。

Q.3.2.2手术病人的术后治疗要有计划并做记录。

（术后计划的内容要包括物理治疗、康复治疗、术后监测、治疗水平、治疗地点、用药及其他治疗和服务。

）模块分组标准编号认证标准第8页Q.3.2.3人体内医学装置的植入属于手术治疗的范畴，必须按照手术治疗的要求制订相应的标准化程序，并及时更新。

Q.3.3患者手术前的手术及麻醉知情同意，包括诊疗风险、优选及其他可能的选择。

Q.3.3.1病人的知情同意的获得是根据医院制订的程序，由受过培训的医务人员以病人易接受的方式和容易理解的语言实施的。

Q.3.3.2病人和家属能获得足够的信息，例如有关病人的病情及诊断、建议的诊疗计划、具体的诊疗操作和医疗从业者专业背景等，以便患方容易签署知情同意书、作出诊疗决策。

Q.4Q.4：

重重症症医医学学与与急急诊诊管管理理重症医学与急诊管理Q.4.1加强急诊分诊及时救治急危重症患者。

Q.4.1.1急诊科的基本管理要求Q.4.1.2对于急诊、紧急或者需要立刻救治的病人，应优先给予评估和治疗。

当病人接受的诊断性和/或治疗服务需要异常推迟时，要考虑到病人的临床需要并及时告知病人。

Q.4.1.3医院要制定相关的管理制度和工作流程来管控整个医院的病人流动（减少病人的等待时间）。

Q.4.1.4院前急救、病人留观和受虐待、自杀倾向病人等特殊人群的评估和处理有相应的管理制度和工作流程。

Q.4.2ICU病房布局、设施、人员配置及院感控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求。

Q.4.2.1ICU管理Q.4.3实行“危重程度评分”评价收住ICU患者的适宜性Q.5Q.5：

辅辅助助科科室室管管理理关键辅助科室管理（包括临床检验、医学影像、病案室、病理科）Q.5.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法。

Q.5.1.1医院提供检验服务，以满足病人需求，且所有检验服务项目要符合现行的法律法规和行业标准。

模块分组标准编号认证标准第9页Q.5.1.2检验科要建立检验安全计划，并得到执行且有计划。

为减少员工职业暴露（标本或医疗废物）后感染的风险，检验科需建立综合预防措施与处理措施。

Q.5.1.3检